Lunes, Marzo 30, 2020
   
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El rincón de la psiquiatría legal

Vandalismo

El vandalismo se puede definir de muchas formas pero, en general, se acepta que es la “actitud o la inclinación a cometer actos destructivos contra la propiedad pública o ajena sin consideración alguna y con el implícito menosprecio por los demás”. El término proviene precisamente de los comportamientos extremadamente destructivos que mostraban los vándalos en la época del imperio romano y que como concepto, plasma por primera vez Henri Grégorie (1750-1831) para describir el comportamiento del ejército republicano en la Revolución francesa.

Encontramos el vandalismo en distintos sitios y en cualquier escenario, lo mismo en mobiliario urbano, en un aparcamiento, en un estadio de fútbol o incluso, ahora con las nuevas tecnologías, también en la red; de hecho, la famosa Wikipedia ha incluido el concepto de vandalismo como “adición, eliminación o modificación del contenido de una página de Wikipedia realizada de manera deliberada para comprometer la integridad de la misma”.

El vandalismo es mucho más frecuente en el sexo masculino, lo que daría ventaja a las teorías cromosómicas y hormonales; también aparece más en personas jóvenes, dando prioridad a las ambientalistas. Aunque el acto vandálico pueda llevarse a cabo de forma individual, es más frecuente en grupos. Una teoría dinámica explicativa acerca del fenómeno dice que el vándalo se encuentra desarraigado y que en general tiene escasa vinculación paterna, entendida como carencia, generándose un miedo vertiginoso a la soledad que a su vez conlleva al sujeto a agruparse en pandillas; en éstas no es infrecuente encontrar un líder con perfil psicopático (o más acentuado que el de otros integrantes) y sería precisamente la violencia la que actuaría de mecanismo de unión frente a una circunstancia. De esta forma, el grupo buscaría siempre “lo enemigo”, para ellos el objeto “malo”, como diría Melanie Klein (1882-1960), con el fin de mantener tanto su hegemonía como su estructura, siendo éste su verdadero beneficio. En esta unidad mental de la muchedumbre pueden formar parte individuos motivados por diversas razones y sus integrantes no son siempre delincuentes comunes ni tienen por qué siempre pertenecer a estamentos sociales bajos o marginales, aunque tirando de estadística hay que admitir que en éstos sea más frecuente. La agresividad del vándalo, tanto considerada de forma individual o la resultante del grupo, que más que sumarse, se potencia, es una forma de agresión desplazada que no se dirige ya a las fuentes reales de la frustración personal sino a objetivos colectivos que no puedan defenderse y en el que el establecimiento de la culpabilidad realmente no importe como valor moral. Autores como el sociólogo Durkheim (1958-1917) consideraron al vandalismo como una suma de hostilidad, salvajismo y primitividad de la masa.

En el grupo vandálico hay muchos factores de refuerzo y entre ellos; yo destacaría principalmente tres, el anonimato, la masificación del grupo y, tercero, el consumo de alcohol y drogas, factores que lo hacen todavía más “omnipotente”. Precisamente tanto el primero como el segundo, son causan muchas veces de que los vándalos se incluyan dentro de manifestaciones que en principio se anuncien como pacíficas y cuyas reivindicaciones no vayan con ellos o que no les importen realmente, siendo aquéllos los factores atrayentes que hagan despertar la conducta vandálica; además, ésta es más frecuente que se incremente proporcionalmente cuando esos dos factores aumentan. En cuanto al último factor, el del consumo de sustancias,  convierten al vándalo mucho más peligroso tanto por el grado de desinhibición que le produce, sobre todo en lo que respecta al alcohol, como por el estado de enajenación y desconexión con la realidad que le inducen, más frecuente en el caso de los psicotrópicos; baste recordar los actos vandálicos de determinados hinchas de equipos de futbol enloquecidos previamente con ingestas excesivas de cerveza, otras bebidas alcohólicas o algo más...

El comportamiento vandálico puede ir o no, asociado a trastorno mental; son cosas independientes. No todo vándalo es un enfermo. De todos los trastornos mentales, es, sin duda, el trastorno de la personalidad el que se puede encontrar con más frecuencia asociado al fenómeno y más concretamente el Trastorno de la personalidad antisocial, estando por detrás el Trastorno de la personalidad límite (en estos, gran parte de la agresividad es intrapunitiva, encontrando también en ellos más inestabilidad emocional). Como trastornos de personalidad, el curso de los mismos es crónico, pero sí es cierto que hay rasgos que se pueden atenuar con la edad, siendo precisamente la agresividad, también la asociada al vandalismo, uno de los que puedan mitigarse. Hay también otros casos aislados de trastornos mentales asociados a actos vandálicos muy concretos como los producidos por enfermos psicóticos de diversa etiología, personas con discapacidad intelectual, etc.

 

A propósito del crimen de la catana

Aunque de forma cotidiana entendamos por epilepsia como un trastorno en el que el paciente sufre una serie de convulsiones, cae al suelo, se orina y puede ocluir con su lengua las vías respiratorias precisando atención rápida, no siempre tiene que ser así, siendo posible padecer la enfermedad sin mostrar cuadro motor como el citado. La palabra “epilepsia” viene de eclipse, como algo que ocurre de forma sorprendente y que posteriormente vuelve a la normalidad. El conocimiento del fenómeno es antiguo y como curiosidad, comentar que a la crisis epiléptica se le conoce también como crisis comicial precisamente por el hecho de que suspendían los Comicios romanos hasta que el afectado por el mal se recuperara e integrara de nuevo a los mismos.

La epilepsia se caracteriza porque en el cerebro un grupo de células (las neuronas) pierden su actividad bioeléctrica normal de funcionamiento y, a modo de descarga excesiva, se produce lo que se conoce como una hipersincronía, que define íntimamente al trastorno. Esta descarga, más frecuentemente al principio focal, puede extenderse de forma centrífuga también al resto de cerebro, reclutando más neuronas a modo de ola, de forma que si se inicia en la corteza puede llegar más profundamente incluso al centroencéfalo, alterándose así la conciencia vigil (la unidad de encendido de nuestro ordenador). La causa, la etiología de la descarga, puede ser diversa, un tumor, un traumatismo, lesiones congénitas, arterioesclerosis, infecciones, etc., y otras veces no la encontramos, hablándose en este caso de epilepsia idiopática.

A grosso modo, en el cerebro se distingue la corteza y la zona subcortical y como sabemos cada zona del cerebro está especializada a su vez en una función, pues bien, dependiendo de dónde esté el foco epiléptico encontraremos una u otra sintomatología; así, si ocurre en zona motora habrá convulsiones, si la afectada es la zona sensorial se afectará la percepción y si se trata del lóbulo temporal, que es, con diferencia, el más complejo de todo el cerebro humano, habrá una clínica y un comportamiento complejo, no muy fácil de entender y explicar.
La epilepsia del lóbulo temporal siempre ha sido de gran interés clínico y forense. El neurólogo Oliver Sacks (1933-2015) llevó también su apasionante experiencia profesional sobre el tema al mundo de la literatura. La manifestación del cuadro puede ser diversa abarcando así un abanico que va desde convulsiones hasta sintomatología psicótica, de delirios y alucinaciones; baste recordar curiosamente que en el lóbulo temporal hay un surco anatómico, el surco transverso, donde pasan radiaciones auditivas, gustativas, olfativas y otras vinculadas a la visión, pudiendo pues encontrar alucinaciones de distinto tipo.

Precisamente, estos días pasados la epilepsia de lóbulo temporal ha estado de actualidad a raíz de rememorarse diecisiete años del conocido Crimen de la Catana y emitirse al respecto un programa en el canal televisivo DMax. En aquel juicio, el prestigioso forense profesor José Antonio García Andrade (1928-2013) y mi maestro el eminente catedrático de psiquiatría Demetrio Barcia Salorio, defendieron siempre la hipótesis de que ése era el trastorno que afectaba a José Rabadán, siendo por tanto la causa de los atroces hechos.

En la epilepsia del lóbulo temporal, además de las posibles citadas convulsiones y psicosis, es frecuente encontrar alteración del estado de la conciencia o una ligera disminución del nivel de la misma que se conoce como estado crepuscular, que viene de “crepúsculo”, haciendo así alusión a algo intermedio, como la falta de la claridad del día con ausencia de la oscuridad de la noche. En ese estado crepuscular, que de forma documentada sabemos a veces puede durar incluso días, no hay un control total en la función de pensar de forma voluntaria, apareciendo entre otros una liberación de conductas impulsivas e instintivas, dando paso a actos de agresión inmotivada muy cargados de hostilidad, siendo muy típicos los actos de reiteración y repetitividad (donde dan un golpe dan otro), imprimiendo un carácter automático, muy distinto a lo que pasa en caso de ensañamiento; eso mostraron las autopsias de los cuerpos.

Aunque incluso para algunos profesionales pudiera ser una hipótesis de ciencia ficción, nada más lejos de la realidad. El paso de los años ha demostrado que Rabadán es una persona de apariencia y conducta normales y que durante los años de condena, supervisados por profesionales expertos, nunca se observaron síntomas que pudieran configurar otros trastornos mentales o rasgos de personalidad que apuntasen a otros diagnósticos que pudieran justificar así el triple parricidio.

 

'José Manuel Maza, in memoriam'

Cuando el nombre de José Manuel Maza Martín (1951-2017) sonaba con más frecuencia en los medios de comunicación desde el pasado año a raíz de ser nombrado Fiscal General del Estado, ya seguía el servidor parte de su valía y obra, no precisamente como hombre de leyes que fue, sino por su faceta de coautor del Tratado de Psiquiatría Legal y Forense junto al Dr. Juan José Carrasco Gómez.

En ese prólogo del texto docente de referencia del Master que realicé y que primero apareció allá por 1995 como manual, reza por la necesidad de facilitar la aproximación y el conocimiento mutuo entre el mundo de la Psiquiatría y el del Derecho; disciplinas dinámicas distintas pero destinadas a crecer juntas y condenadas a entenderse y por tanto, a la implícita necesidad de buscar un discurso común fruto de ambos lenguajes.

En el extenso tocho de más de dos mil páginas que componen el ejemplar de la cuarta edición que poseo, alaba también las clasificaciones internacionales de los trastornos mentales, esto es, el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos mentales (DSM) correspondiente a la Asociación Psiquiátrica Americana (APA) y a la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) de la Organización Mundial de la Salud (OMS), ya que como decía en una frase corta y a la vez magistral, producían una “saludable homogenización de diagnósticos”, lo que también facilita la labor, vaya que sí, al jurista.

En un mundo donde cada vez hay más diversidad y super-especialización, se llegará a un momento en el que no se pueda acceder al conocimiento ya que todo sonará a chino, de ahí la necesidad, en la medida que se pueda, de contraer y clarificar conceptos para el entendimiento de la mayor cantidad de gente posible hasta una hipotética universalidad. Si leemos lo que dice el prólogo del DSM en su quinta edición, DSM-5, el manual se redactó para satisfacer las necesidades de los clínicos, los profesionales de la salud pública y los investigadores, antes que las necesidades técnicas de los juzgados y de los profesionales que prestan servicios legales. Esta inevitable diferencia es precisamente la que Maza quiso minimizar en lo posible con esta su obra.

La información diagnóstica referida a un trastorno mental así como el procedimiento para obtenerla, pueden ayudar también a los profesionales de la ley a tomar decisiones. Textos como el DSM y el ICD ayudan a quienes tienen que dar soluciones legales y a comprender las características más relevantes de los trastornos mentales. Además, la información sobre la evolución clínica, esto es, el curso clínico del trastorno, ayudará a mejorar la toma de decisiones cuando la cuestión legal se relacione con el funcionamiento mental del individuo tanto en situaciones pasadas como futuras.

Por último, tanto el tratado de Maza como el propio DSM-5, éste en su apartado de declaración cautelar para el empleo forense, subrayan y exaltan la experiencia; el primero, como condición indispensable para escribir una obra de ese tipo, a quien va dirigida y para el ejercicio que se va a aplicar, y el segundo persuadiendo de su uso a personas sin la respectiva formación adecuada en las citadas disciplinas, por tanto dando un mensaje indirecto de invitación a sumergirse en su conocimiento.
D.E.P

   

De la interpretación psicodinámica del delito

Se reconozca o no la importancia que tiene hoy día la explicación psicodinámica para entender algunos trastornos mentales o determinadas manifestaciones de la conducta humana, es innegable que la exploración psicopatológica a partir de Freud (1856-1939) ya no fue la misma y adquirió una nueva dimensión, no limitándose solo al estudio de lo consciente sino entrando y ahondando en “otra” estructura psíquica. Como consecuencia de esta contribución, que condujo junto con la de Emil Kraepelin (1856-1926) a la Tercera Revolución Psiquiátrica, la historia clínica dejó de ser meramente patográfica para convertirse en pato(bio)gráfica, dando por tanto importancia a los acontecimientos vividos por el paciente ya desde su infancia en la comprensión general de su estado. Este hecho condujo a una apertura de fronteras por parte de la medicina, que se hizo cada vez más psicosomática, y de la psicología, extendiéndose también al estudio de la conducta delictiva.

Paradójicamente, el término de inconsciente como lo no consciente, salió de la pluma de un jurista, el escocés Lord Kames (1696-1782) siendo posteriormente introducido en el Romanticismo alemán, al parecer primero en su literatura, y en Francia; en este último país, como vida no consciente, es acogido y plasmado en 1878 en el Diccionario de la Academia francesa. A Francia y más concretamente a La Soborna es precisamente donde va a estudiar en 1881 el joven austriaco Sigmund Freud, que, como alumno del neurólogo Jean Martin Charcot (1825-1893) se da de bruces con el “inconsciente”, considerándolo poco más tarde él como aquel lugar donde se encuentran unos concretos afectos “olvidados”; dice, es la Represión la fuerza que rechaza los afectos no tolerados al mundo inconsciente, convirtiéndolos, ya en el destierro, en afectos reprimidos. Posteriormente Freud irá acuñando otros conceptos y que a todos nos son familiares: Ello, Yo, Superyó, mecanismos de defensa, actos fallidos, etc., estructurándose el Psicoanálisis.

Cuanto más incomprensible y grave es un delito es cuando más es necesario introducirse y bucear en la biografía y en el inconsciente del autor, recurso que usamos para, si no dar respuesta lógica a aquel suceso, aproximarnos a lo acontecido, eso que muchas veces por monstruosidad nos deja perplejos. A modo de ejemplo muy actual, si un sujeto mata a su pareja que le ha comunicado que lo quiere abandonar, un análisis minucioso de su biografía podría revelar un abandono o rechazo por parte de los progenitores y que siendo niño no tuvo más remedio que reprimir; la respuesta al encontrarse, ya de adulto y con unas determinadas condiciones, en una situación con evocación similar no tiene por qué ser la misma y el sujeto, además de todo lo sufrido y acumulado en el pasado (aunque fuera inconsciente), no tiene por qué tener la misma fuerza represora a modo de mecanismo de defensa, pudiendo pasar el peor de los peores posibles finales. Como conclusión: actualmente no podemos obviar que los conflictos psíquicos están en la génesis de muchos delitos; no digo en todos.

La interpretación psicodinámica de un delito por supuesto que no lo excusa y tampoco evita que se apliquen las medidas legales correspondientes a ese dolo, pero es cierto, repito, que puede dar cierta explicación a la extraña conducta, hablándose así en este sentido del valor criminológico del psicoanálisis. Siguiendo lo anterior, en materia penal, determinados Delitos Culposos o delitos imprudentes (definiendo éstos como acción u omisión no intencional que provoca un daño a una persona) podrían “entenderse”; lo mismo ocurriría en otra medida con el Cuasidelito del derecho civil. En esta misma línea, en un determinado acto al que le falte vigilancia consciente a modo de inhibición, los deseos inconscientes se pueden expresar también en forma de equivocación, esto se conoce como un acto fallido en términos psicoanalíticos; así, por poner otro caso extremo, conduciendo un automóvil se puede pisar el acelerador en vez del freno, provocando la salida de la agresividad y atropellar a un peatón, sin que haya sido eso lo cabalmente pretendido; de esta forma nuestra psique puede satisfacer unos deseos tanáticos y de agresión previamente reprimidos en determinadas vivencias por nuestro Superyó desde aquel primer proceso de socialización y que la única manera que tienen de constatarse es en forma de “grave equivocación” (la punta del iceberg que podría ver un observador sin conocimiento en la materia) encubriendo así su verdadera intencionalidad.



 

'El trastorno de exhibicionismo. Consideraciones jurídico-forenses'

El exhibicionismo es la búsqueda del placer sexual mediante la exhibición de los órganos genitales ante sujetos que no lo esperan. Es la condición previa para poder diagnosticar el trastorno de exhibicionismo que, como vamos a ver, es un concepto más amplio.

El trastorno de exhibicionismo es un trastorno parafílico, esto es, un claro comportamiento sexual anormal, en el que se cumplen dos criterios contemplados en el DSM-5: uno, que durante un período de al menos seis meses, exista una excitación sexual intensa y recurrente derivada de la exposición de los genitales a una persona desprevenida y que se manifieste por fantasías, deseos irrefrenables o comportamientos y, ya segundo criterio, que el individuo haya cumplido estos deseos irrefrenables con una persona que no haya dado su consentimiento, o que los deseos irrefrenables o fantasías sexuales causen malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral, u otras áreas importantes del funcionamiento.

Es un trastorno casi exclusivo en varones, llegando a una prevalencia y según algunas muestras, de hasta 2-4%. Se dice que hay casos aislados e inusuales descritos en el sexo femenino, yo en mi práctica no he visto a ninguna mujer afectada por el mismo. La edad de inicio del trastorno es la adolescencia o el principio de la edad adulta, y el curso del trastorno es probable que cambie con la edad, admitiéndose en general que el aumento de ésta puede asociarse a una disminución del comportamiento y las preferencias sexuales de carácter exhibicionista; continuando con el curso del cuadro, comentar que con más frecuencia se manifiesta en forma de crisis, coincidiendo, pero no siempre, con tensiones emocionales, y separados por otros períodos en los que no está presente el comportamiento exhibicionista.

La exposición de los órganos genitales suele ser a extraños, normalmente a sujetos del sexo opuesto o a gente en lugares públicos, generalmente abiertos (salidas de iglesias, colegios, parques, etc.), sin intentar un contacto más íntimo y siempre guardando cierta distancia de seguridad; hay veces que el acto acaba en una masturbación. Es objetivo del exhibicionista causar en sus testigos, inquietud, temor, miedo, y gritos, todo ello le hace sentir a aquél más excitación; por el contrario, si los testigos quedan indiferentes, o se ríen o mofan de él, suelen sentirse frustrados con su acción.

El trastorno de exhibicionismo puede ir acompañado de una conducta heterosexual normal, incluso el sujeto afectado puede tener una familia bien estructurada, siendo  capaces de mantener oculta su tendencia exhibicionista a modo de secreto, y también puede ir acompañado de otras alteraciones mentales, como son trastorno depresivo, trastorno bipolar, trastorno de ansiedad, trastorno por consumo de sustancias, hipersexualidad, trastorno por déficit de atención con hiperactividad, otros trastornos parafílicos y por el trastorno de personalidad antisocial. Con muchos de estos posibles cuadros comórbidos con el trastorno de exhibicionismo, hay que hacer diagnóstico diferencial, así, a modo de ejemplo, en el trastorno de la personalidad antisocial hay una transgresión general de las normas establecidas, pero en cambio, está ausente el interés sexual específico por exponer los genitales; o en los trastornos por consumo de alcohol u otras sustancias, más concretamente en casos de intoxicación, puede haber alguna situación de exposición de genitales pero no hay tampoco ese interés típico o esa reticencia, además de haber otros matices.

En el diagnóstico de trastorno de exhibicionismo también podemos hacer otras puntualizaciones, así se puede especificar si el sujeto se siente sexualmente excitado por la exposición de los genitales a niños prepúberes (parece ser que es lo más frecuente), a individuos físicamente maduros, o incluso a ambos. Otros autores hacen distinción entre exhibicionistas compulsivos y no compulsivos; entre los primeros, la forma compulsiva de realizar el acto, deja en segundo plano el riesgo de ser detenidos ya que repiten lugar, hora y técnica. En los exhibicionistas no compulsivos, el acto se puede desencadenar tras una situación de conflicto o por reactivación de los rasgos patológicos básicos de la personalidad o con las oscilaciones del estado de ánimo.

El tratamiento del trastorno de exhibicionismo es difícil y muy problemático. Es fundamental la psicoterapia, sólo seguida por profesional cualificado y especializado en técnicas de autocontrol, entrenamiento en habilidades sociales y terapia cognitiva, entre otras. El uso de psicofármacos no debe excluir la psicoterapia que, repito, es la base. Los medicamentos más utilizados son los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS), siendo superiores entre ellos, los resultados obtenidos con la sertralina.

Por lo general, se acepta que el trastorno está en situación de remisión total cuando al menos tras cinco años, no se cumplen los criterios diagnósticos DSM-5 arriba mencionados.

Entrando ya en materia legal, se trata de la parafilia que con más frecuencia tiene problemas forenses, de ahí su interés en este blog. En general se admite, como pasa en otras parafilias, que el exhibicionista es capaz de entender, comprender y querer lo que realiza, así como que conoce las normas sociales y las normas legales de su prohibición, aunque, por otro lado, también sea cierto que no se trata de personas enteramente libres cuando están sometidas al impulso. De entrada y por lo general, el diagnóstico de esta parafilia no debe suponer por sí mismo una modificación de la imputabilidad (que esta conducta esté catalogada como trastorno mental no quiere decir que no merezcan el reproche penal), lo que tampoco excluye el hecho de proceder a la respectiva valoración individual especializada de la personalidad en esas determinadas circunstancias y relacionarla con ese hecho concreto ocurrido. Únicamente en los supuestos de que, por ejemplo, un cuadro psicótico, un trastorno por consumo de sustancias, otra parafilia (como la paidofilia), etc., sean concurrentes con el trastorno de exhibicionismo, podría hablarse de una imputabilidad disminuida o incluso anulada. En estos supuestos y/o situaciones debe hacerse la acreditación debidamente, dando lugar a la estimación de las diferentes causas modificativas de la responsabilidad criminal.

   

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