Sábado, Mayo 25, 2019
   
Texto

El rincón de la psiquiatría legal

La cleptomanía

El término cleptomanía viene del griego y etimológicamente sería algo así como la ‘manía de quitar’; aunque este significado es totalmente impreciso con respecto al concepto que queremos hacer referencia, es aceptado así hoy día.

Como trastorno mental queda englobado dentro del DSM-5 en el capítulo de Trastornos disruptivos, del control de los impulsos y de la conducta. Cinco son los criterios diagnósticos para poder confirmar la cleptomanía y que los podríamos resumir en: primero, un fracaso recurrente para resistir el impulso de robar objetos que no son necesarios para el uso personal, ni por su valor monetario, segundo, el aumento de la sensación de la tensión aparecida inmediatamente antes de cometer el robo, tercero, la sensación placentera y de gratificación inmediata al cometerlo, cuarto, la falta de un móvil consciente en el acto como pudiera ser expresar rabia o venganza, o responder a un delirio o una alucinación, y quinto, todo ello descartando también que el robo no se explique mejor por otros trastornos mentales presentes en el sujeto (trastorno de conducta, episodio maníaco, etc.).

La prevalencia de la cleptomanía en la población general es muy rara, del 0,3 al 0,6 % y supone, eso sí, entre el 4-24 % de los individuos detenidos por robar en tiendas y grandes almacenes. El número de mujeres cleptómanas supera al de hombres, en una proporción de 3:1. La edad de comienzo de este trastorno es más frecuente en la adolescencia o principio de la edad adulta; de los casos cuyo comienzo es aún antes, son muchos los que remiten de forma espontánea. Gozar de un status socio-económico alto, no significa no poder sufrir el trastorno, así, a modo de ejemplo, a todos nos sonarán noticias como las que cotizadas actrices o cantantes de renombre fueron sorprendidas en alguna ocasión robando en unos grandes almacenes, sí, ello pudo ser cleptomanía.

Se acepta que la cleptomanía sigue tres cursos típicos, el esporádico (breve y con grandes periodos de remisión), episódico (largos y con periodos de remisión) y por último el crónico (mantenido, con algunos grados de fluctuación).

El diagnóstico diferencial de este trastorno es muy importante, más todavía en el terreno legal, y debe hacerse con otras situaciones como es el robo ordinario (que está siempre motivado por la utilidad del objeto robado o su valor monetario), con la simulación (simular padecer cleptomanía tras un robo para obtener un beneficio legal como los que ahora veremos) y por último con el robo patológico, entendiendo éste como en el que están implicados otros trastornos mentales diversos como los de personalidad, trastornos de conducta, episodios psicóticos, etc., en los que el sujeto roba por ejemplo, bajo la imposición de un delirio.

En cuanto a factores genéticos, se sabe que entre los familiares de primer grado de los sujetos con cleptomanía hay tasas altas de individuos diagnosticados de trastorno obsesivo-compulsivo. También en los familiares de estos pacientes hay numerosos casos de trastornos por consumo de sustancias y de trastorno por consumo de alcohol.

Confirmado está que los sistemas neuroquímicos implicados son el serotoninérgico, el dopaminérgico y la vía opioide, involucrados también en las adicciones conductuales.

Dejando a un lado el penoso ejemplo del sujeto que roba para comer o dar de comer a su familia, y por tanto para cubrir una necesidad básica, en el frecuente robo ordinario el hurto se comete con una clara motivación y tomando siempre como origen el lucro (se va a robar antes un objeto de oro que otro de bisutería). En la cleptomanía, en cambio, hay una motivación inconsciente del hurto, quedando el valor monetario del objeto robado, digamos, en un segundo plano.  Partiendo de esa motivación, el cleptómano va a pasar por fases distintas y que podemos seguir si se interpreta su psicodinamia; primero, el afectado por este trastorno experimenta una angustia previa al robo que llega a ser de gran intensidad, realmente intolerable, y que, segundo, va a desaparecer de forma liberadora precisamente solo con la compulsión del acto del robo de ese objeto en concreto (y que nos puede incluso causar extrañeza pudiendo ser hasta una baratija), se crea así una primera sensación muy placentera y gratificante. La tercera fase es la de arrepentimiento con sentimientos de depresión y culpabilidad, culpa que por otra parte no le sirve para que desaparezca la conducta patológica.

Según la interpretación psicoanalítica de la cleptomanía, con el robo se simboliza el coito, pero un coito ilícito cargado de valores antiéticos y vergonzantes en el que el superyó deja cometer el hurto para castigar así de forma indirecta un incesto encubierto…Los autores que siguen esta teórica interpretación también se basan en el hecho de que el cleptómano robe objetos de claro simbolismo sexual como ropa interior, instrumentos de escritura, objetos cóncavos, zapatos, etc. En la misma línea interpretativa, otros refieren que el hurto puede ser el mecanismo por el que un individuo narcisista vulnerable satisface el impulso para evitar la fragmentación del yo.

Las consecuencias funcionales de la cleptomanía, sobre todo en la de curso crónico, suelen desembocar en problemas personales, familiares, laborales, sociales y por supuesto, también legales, configurando así un deterioro global en este paciente cleptómano. Entrando en materia legal, comentar que en la cleptomanía, aunque haya dicho que no se pierde el conocimiento del acto que se realiza, sí es cierto que se actúa de forma irreflexiva, no meditada y sin importarle a uno los resultados que vayan más allá de calmar de forma inmediata la extrema ansiedad; por ello, será una vez más el diagnóstico psicopatológico, en cuánto a la intensidad de los síntomas, lo que nos dé la incidencia sobre la imputabilidad, sabiendo de antemano que no es fácil valorar exactamente el grado de ansiedad que impulsa a esa persona a realizar el acto de forma imparable y sin atenerse a unas consecuencias que pueden ser muy graves, a pesar, repito, de ser consciente de ellas.

Repasando STS, leo casos en los que se justifica la aplicación de atenuante analógica alegando que existe por parte del sujeto juzgado una débil respuesta inhibitoria a esa vivencia, estímulo o situación concreta; o casos de proceder a rebajar algún grado la pena base, reconociendo la afectación importante de la facultad volitiva, pero sin llegar a anularla, que le produce al sujeto la cleptomanía añadida a otro trastorno mental independiente pero concurrente. En general, se acepta una nítida línea jurisprudencial que no da lugar a la exención total de responsabilidad, apoyándose, por un lado, en que la cleptomanía disminuye considerablemente las facultades volitivas, sí, pero sin anularlas por completo y por otro, que no se ven afectados los factores restantes de la imputabilidad, así, se conserva la conciencia, la yoidad (la condición de ser yo), e igualmente la inteligencia permanece inalterada.

En lo que respecta al tratamiento, hay que admitir que los resultados en general son más bien escasos. Las técnicas psicoterapéuticas más empleadas han sido las de orientación conductual, concretamente, la sensibilización encubierta, el castigo encubierto o la desensibilización sistemática. Desde perspectivas psicodinámicas también hay casos de curación constatados. Ya desde el punto de vista psicofarmacológico, hay casos de pacientes cleptómanos con buenas respuestas a inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) como fluvoxamina (la más usada en este trastorno), fluoxetina y paroxetina, o asociando litio con fluoxetina. Paradójicamente hay descritos casos de cleptomanía inducida por uso de fluoxetina y fluvoxamina en pacientes depresivos que no tenían antecedentes de conductas impulsivas.

 

Sobre la peligrosidad

Fue en el Congreso Penitenciario Internacional de Praga, allá en 1930, donde se concluyó que resultaba indispensable completar el sistema de penas con un sistema de medidas de seguridad para garantizar la defensa de la sociedad cuando la pena fuera inaplicable o insuficiente. Desde entonces y en base a ello, tomó auge el concepto de peligrosidad en el Derecho y no solo en el campo de lo inimputable, sino también en el terreno de la imputabilidad.

Como sabemos, peligrosidad no es un término exclusivamente jurídico, lo excede, pero si nos referimos a este ámbito concreto, han sido varias las definiciones que ha recibido, así, Jiménez de Asúa (1889-1970) definió ya la peligrosidad como la probabilidad manifiesta de que un sujeto se convirtiera en autor de delitos o cometiera nuevas infracciones y Rodríguez Devesa (1916-1987), más breve, dijo que la peligrosidad consistía en la elevada probabilidad de delinquir en el futuro.

La importancia de la valoración jurídica de la peligrosidad radica en que ésta va a ser el fundamento previo o la base donde se van a aplicar las medidas de seguridad oportunas en relación a esa previsión de realización de nuevas conductas también descritas en la norma como hechos delictivos. Las medidas de seguridad en nuestro país son unas medidas post-delictuales; las pre-delictuales (Ley de Peligrosidad y Rehabilitación Social, etc.) fueron abolidas en 1978 porque se entendió que vulneraban el derecho a la libertad, entre otros derechos fundamentales.

Clásicamente ya se distinguió una peligrosidad social y, en otro extremo, una peligrosidad criminal; la primera referida a la eventualidad de que un individuo fuera o llegase a ser un marginado, parásito o molesto para la convivencia social, y como peligrosidad criminal haciendo referencia a la de que el sujeto cometiera un delito de gravedad o siguiese igualmente una vida delincuencial. Al ser la última de más transcendencia penal, en materia legal el término peligrosidad quedó ligado a ésta.

Cuando nos referimos a peligrosidad estamos haciendo referencia pues a una probabilidad, a una categoría, mientras que si hablamos de estado peligroso nos referimos a una concreta circunstancia del sujeto. Como ya han hicieron otros autores por motivos prácticos, voy a referirme de forma indistinta a esos dos conceptos, siendo consciente de ambos matices.

Lejos de lo obvio, en caso de tener que realizarse una valoración jurídica de la peligrosidad, se necesita la especial aportación de la valoración psiquiátrico-legal al respecto. Para ello, ya en campo médico, se requiere primero buscar la existencia de un diagnóstico al que se debe llegar con una completa anamnesis, incluyendo una minuciosa exploración psicopatológica, siempre complementada con los instrumentos específicos para esa valoración y en los que el examinador tenga experiencia (VRAG, ICT, etc.), sin faltar también con ellos los de personalidad, siendo entre éstos muy extendido el uso del Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesota  (MMPI); segundo, si hubiera un diagnóstico, o como contempla el DSM-5, otros problemas que pudieran ser objeto de atención clínica, se debe emitir el consecuente pronóstico. Ambos, diagnóstico y pronóstico, llegarán al juzgador, entre otras aportaciones, para el ulterior juicio de peligrosidad. Comentar que en esta tarea, el pronóstico del trastorno mental pasa a ser la parte más importante de lo que vamos a aportar en la historia clínica psiquiátrica y por ello el médico debe poner todo su empeño juntando pericia (que significa sabiduría, práctica, experiencia y habilidad), además de sentido común.

Estamos acostumbrados a leer u oír en las noticias que algunos presos, una vez cumplidas sus condenas, reinciden en actos delictivos incluso más atroces que los que le llevaron al penal, o reos que por su “buen comportamiento” allí observado les han reducido la pena y al salir han vuelto a delinquir igualmente. En algunos de estos casos, no digo en todos, pudo faltar una correcta evaluación de la peligrosidad.

Debe quedar claro que la peligrosidad no implica siempre tener un trastorno mental concreto, y viceversa: haber sido diagnosticado de un trastorno mental no indica necesariamente peligrosidad. Sí es cierto que hay trastornos mentales específicos en los que se debe evaluar la existencia de peligrosidad extrema y, como sabemos, el estado de enajenación por excelencia es, en psiquiatría, la psicosis. En la ruptura del paciente con la realidad, en ese mundo de delirios y alucinaciones, puede haber efectivamente significativa peligrosidad, y un criterio de ingreso hospitalario del paciente es precisamente su existencia; además recordar que la peligrosidad es inexcusablemente de nuevo valorada a la hora de proceder al alta hospitalaria de ese paciente. Hay otros trastornos mentales donde puede haber peligrosidad de una forma más o menos grave y sin estar en aquel estado de desconexión mantenida con el mundo, así, en pacientes con determinados tipos de epilepsia puede haber un comportamiento, incluso breve, que conlleve peligrosidad por una alteración del estado de conciencia. Peligrosidad también puede aparecer en la debilidad mental asociada a un gran componente desinhibitorio, o peligrosidad puede existir en relación a determinados estados de alcoholismo e intoxicación por uso de sustancias psicoactivas o incluso en estados de deprivación de las mismas con abstinencia (en los primeros por efecto propio del tóxico y en los segundos por la ansiedad extrema en conseguir la droga por encima de todo). Tampoco se deben obviar otros trastornos mentales orgánicos como génesis de la peligrosidad, un tumor cerebral determinado podría ser también la causa etiológica. Son muchos más los ejemplos.

Los trastornos de personalidad con respecto a la peligrosidad merecen quizás trato aparte, debido precisamente a su elevada frecuencia de asociación. Entendiendo la personalidad como un conjunto de rasgos, se puede llegar a un estado en que éstos configuren un patrón deteriorante, permanente y persistente de experiencia interna y de comportamiento que se aparte acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto, dando lugar a lo que conocemos como Trastorno de personalidad. Dentro de estos trastornos, que quede claro que no en todos, pueden afectarse áreas como cognición, afectividad, funcionamiento interpersonal y control de impulsos de tal forma que configuren la peligrosidad como un cóctel mólotov al que solo le falte eso, la chispa.

Los trastornos de personalidad más frecuentemente relacionados con los estados de más peligrosidad son los que el DSM-5 engloba en el grupo B, siendo el antisocial el más frecuente, donde hay estudios que relacionan este diagnóstico con robos con violencia, uso de armas e intimidación.

Como comenté arriba, puede haber peligrosidad sin trastorno mental, tanto por causas externas como por condiciones propias del sujeto. Así, puede haber peligrosidad en un sujeto que haya crecido en el seno de una familia de delincuentes, percibiendo el delito casi con normalidad y también puede haber peligrosidad en personas con cambios bruscos en sus biografías en las que el daño producido por una experiencia traumática extrema siempre les va a quedar por encima del delito a cometer, al que acude, por ejemplo, a modo de venganza. Peligrosidad sin trastorno mental también puede aparecer en determinados casos de adoctrinamiento extremo cuando éste ejerce un poder devastador impositivo sobre un sujeto…

En general, en estos casos de ausencia de trastorno previo, es cierto que la existencia de determinados rasgos de personalidad aislados intensamente desproporcionados y desadaptativos, pueden ser la base de la peligrosidad, sin poder diagnosticarse un trastorno de la personalidad propiamente dicho por la falta de otros criterios diagnósticos. Para algunos autores, esta circunstancia bajaría también el umbral criminógeno, necesitando menos estímulo criminal para dar paso al acto. Así, no es de extrañar que personas aparentemente normales puedan, en esas circunstancias concretas, alcanzar ese estado peligroso.

 

Reflexiones sobre la violencia humana

Aunque agresividad y violencia parezcan términos sinónimos y los usemos a menudo de forma indiferente, se acepta que el primero representa la capacidad de respuesta del organismo para defenderse de los peligros potenciales procedentes del exterior o de una frustración interna, siendo una respuesta de afrontamiento, en definitiva, adaptativa para ese sujeto y en general, necesaria para integrarnos con el medio. Autores como Anthony Storr (1920-2001) también consideraron la agresividad como un instinto y cuyos efectos, decía, pueden llegar a controlarse pero en ningún caso suprimirse.

Por el contrario, si hablamos de violencia, estamos haciendo referencia ya al carácter destructivo de esa reacción y por tanto también con unas más que probables consecuencias físicas, emocionales y por ello, también legales. La violencia es un hecho reprimido desde antaño, tanto por el Derecho penal como por el Derecho civil.

Con el auge de las teorías ambientalistas (el hombre como reflejo del ambiente en el que habita) la violencia quedó reducida a un producto de la cultura, un resultado de la interacción entre los factores culturales y la agresividad, llegándose a afirmar en ese sentido que, “la biología nos hace agresivos, pero es la cultura la que nos hace pacíficos o violentos”. Hoy día y como colofón al desarrollo de la medicina moderna desde el siglo XIX, se reconoce que las conductas violentas poseen una génesis multifactorial, en donde se entremezclan, o interaccionan (como diría Albert Bandura), factores hereditarios, factores neurobiológicos y por supuesto, también ambientales. En lo que respecta a factores hereditarios, comentar que no se han encontrado hasta hoy, relaciones directas entre alteraciones de los cromosomas sexuales y conducta violenta delictiva, sin que se cuente con la explicación de la existencia de otros factores ligados como puede ser por ejemplo, la baja inteligencia. En cuanto a bases neurobiológicas de la violencia, con el florecimiento de las teorías monoaminérgicas, hubo estudios que ya advertían de la relación entre conductas violentas y disfunción serotoninérgica cerebral, esto es, reducción del funcionalismo serotoninérgico versus a hiperactividad de los sistemas centrales de neurotransmisión noradrenérgico y dopaminérgico en determinadas zonas del cerebro; posteriormente con el boom de la neuroquímica sobre todo desde los años ochenta, distintos circuitos específicos de neurotransmisión cerebral se han ido implicando en relación a esas conductas. Continuando con el punto de vista orgánico, también citar los trabajos actuales del profesor de la Northwestern University de Chicago, Jordan Grafman, concluyendo que determinadas lesiones cerebrales en el lóbulo frontal podrían explicar por ejemplo, el fundamentalismo religioso como causa de violencia.

Por último, en cuanto a los factores ambientales, múltiples estudios hablan de asociación estrecha entre violencia y factores desfavorables en el medio familiar como actitud de discordia entre los padres, comportamientos violentos y conflictos mantenidos entre ellos, dificultades económicas, ausencia de estímulos culturales, pautas educativas inexistentes o inadecuadas, etc. A nivel social, esta conducta también aparece y se alimenta por las creencias en general de considerar las actitudes violentas como un modo idóneo para lograr los objetivos personales. También destacar los estudios que concluyen en la correlación entre medio sociocultural desfavorecido e inicio de actividades delictivas precoces entre adolescentes, e incluso otros más atrevidos que señalan al tedio como factor desencadenante de la violencia en esa población.
Como sabemos, las formas de expresión de todas estas conductas abarcan un abanico que va desde la verbal, usando la palabra como crítica, en forma de insultos, calumnias, etc., hasta actos, usando bien sólo la fuerza muscular o recurriendo al uso de herramientas, armas, o valiéndose de medios como el fuego, etc.
De todas las clasificaciones de formas de violencia, quizás sea la de Erich Fromm (1900-1980) la más clara e ilustrativa. Este autor hablaba de violencia juguetona o lúdica, violencia colérica reactiva, violencia vengativa y violencia compensadora. Veamos.

  • La violencia juguetona o lúdica, surge como expresión de ostentación de fuerza y destreza, no está motivada por el odio y no se usa para destruir, sería una violencia “como de broma”.
  • La violencia colérica reactiva, está motivada por el miedo o por amenazas reales o imaginarias, conscientes o inconscientes. Aquí se emplea la violencia en defensa de la vida, de la libertad, de la dignidad y de la propiedad.
  • La violencia vengativa sería aquella que nace y como su nombre indica, no como defensa sino por motivo de venganza.
  • Por último, la violencia compensadora, sería la que surge ante la impotencia o incapacidad frente al entorno, dentro de una necesidad de afirmarse así mismo en un intento de superar la frustración y el fracaso. Se acepta que en este grupo se encuentran muchas formas de violencia en ámbito familiar y de violencia de género, término éste último, tan en boga hoy día.


Aunque la violencia puede aparecer en cualquier persona considerada “normal” y sin antecedentes de ningún
tipo, motivadas por respuestas muy diferentes y circunstancias diversas, es cierto que con mucha frecuencia aparece ligada a trastornos mentales específicos y que aquí lo hace con características distintas. Así, en los casos de retrasos mentales, trastornos del desarrollo, aparece una violencia poco elaborada, imprevisible, motivada por deseos primarios de conseguir algo elemental y se suelen usar medios rudimentarios como azadas, piedras, etc. La presencia de lesiones cerebrales innatas o adquiridas, puede dar lugar también a reacciones de violencia, bien de forma espontánea o incluso ante la aparición de estímulos mínimos. También este tipo de reacciones están presentes en otras enfermedades mentales específicas como pueden ser los cuadros psicóticos, donde puede aparecer una violencia inmotivada, en trastornos de personalidad (sobre todo en el antisocial, donde el acto violento puede ser pensado y muy elaborado) y en trastornos afectivos, encontrando aquí violencia por desinhibición en cuadros maniacos, o intrapunición en cuadros depresivos.

Como sabemos, el consumo de alcohol y/o drogas puede también desarrollar comportamientos violentos, en los casos de trastornos psiquiátricos además como un factor añadido y en los de individuos sanos concretamente por el grado intenso de desinhibición producida. Recordar también la intoxicación patológica, embriaguez patológica si nos referimos concretamente al alcohol, donde por el fenómeno de la escasa tolerancia, cantidades mínimas de la sustancia producen la intoxicación en el sujeto, pudiendo también así aflorar la conducta violenta.

Para finalizar, comentar que la violencia es además la esencia del terrorismo, y en el que debemos detenernos un poco, más considerando todos los hechos acontecidos actualmente tanto en nuestro país como fuera del mismo. “El terrorismo constituye la forma más elaborada de la crueldad humana, siempre premeditada, para la promoción de un tipo de ideas aun cuando se conozca la imposibilidad de la consecución de las mismas en constante lucha contra el tiempo” (García Andrade).  En el terrorista siempre prima, en ese contexto de indiferencia por los sentimientos de los demás, la acción violenta frente a su ideología, que dicho sea de paso está formado por un sistema de creencias impuesto o aceptado sin suficiente crítica y por tanto, poco elaborado de forma racional. Desde el punto de vista psicoanalítico, se dice que en las sociedades maternales, la figura de la mamá es condescendiente y permisiva con las debilidades del hijo, lo que le hace a éste más cruel e hiperhostil; ello explicaría que en las sociedades maternales se persigan fundamentalmente los delitos económicos y contra la propiedad, siendo débiles y en cierto modo consentidoras del terrorismo como forma de violencia.

   

‘Aquel síndrome del Norte’

Este pequeño artículo va dedicado a todos mis pacientes policías y guardias civiles que durante aquellos años vivieron en el País Vasco. Yo les comprendí.

Estos días pasados hemos rememorado el duodécimo aniversario del secuestro y asesinato de Miguel Ángel Blanco en manos de ETA, episodio que movilizó a los españoles con una solidaridad sin precedentes en este sentido. Esas jornadas de recuerdo han traído también a mi cabeza todo lo acontecido al respecto desde el final del periodo político anterior hasta hace bien poco, cuando al parecer la banda colgó las armas, o por lo menos, eso se dice. El asesinato del joven concejal no dejó de ser uno más de los múltiples producidos, pero eso, la muerte, tampoco fue ni mucho menos todo el legado derivado de esa historia. Todos lo sabemos.

Desde principio de los noventa, otros compañeros los verían antes, tuve en la consulta varios pacientes, bastantes, cuya profesión pertenecía a los Cuerpos de Seguridad del Estado, policías nacionales y guardias civiles, con cuadros clínicos psiquiátricos de características similares e indudablemente derivados de aquellas vivencias en el País Vasco. El interés por esos casos hizo sumergirme en una todavía reducida bibliografía, naturalmente toda española, que describía a través de historiales clínicos a forma de casos prácticos, todo lo que allí se vivía y que no era ni más ni menos que lo que me contaba el paciente que se sentaba delante. Diagnostiqué, traté y a unos cuantos juicios acudí de estas personas que, por sus graves secuelas, empezaban a jubilar y no sin pelearlo antes, por unas consecuencias que por lo menos yo, desde mi rincón, veía evidentes.

El término síndrome del Norte, al ser creado popularmente y no así desde el ámbito de la psiquiatría o del Derecho español, nació como un concepto extraoficial, lo que ha podido repercutir también en el hecho de que no se haya reconocido legítimamente por parte de la Administración del Estado. Aceptando el término, síndrome del Norte no es ni más ni menos que un grupo diagnóstico de algunos trastornos mentales ya conocidos pero con la común etiología circunstancial arriba nombrada. Entre ellos, por su frecuencia, destacan sobre todo dos trastornos psiquiátricos que se contemplan en el DSM, Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, que en su versión más reciente, el DSM-5, corresponden a los Trastornos de adaptación y al Trastorno de estrés postraumático; ambos a su vez, quedan englobados en el capítulo de Trastornos relacionados con traumas y factores de estrés. Si el primero, que sería el más light, pero no por eso despreciable, dejó tocados a los pacientes, el segundo los destrozó por completo, sí, tanto a ellos como a sus familias. Siempre comparé esta última versión del síndrome del Norte con el Vietnam americano, aquél que colmó de forma cansina las pantallas cinematográficas desde los setenta.

Como Trastorno de adaptación, los afectados de síndrome del Norte, desarrollaban dentro de los tres primeros meses de exposición a los factores estresantes allí patentes, diferentes síntomas como ansiedad intensa, bajo y significativo estado de ánimo, alteraciones de la conducta o combinaciones sintomatológicas de ellas que en general, les producían malestar significativo y un evidente deterioro en todas las áreas de relación. Estos cuadros siempre tenían la especificación añadida de persistentes, ya que duraban más de seis meses, pues podrían cesar los factores de estrés, por ejemplo, por baja o cambios de destino, pero claramente no así ya las consecuencias derivadas de aquéllas vivencias, que no eran pocas. Esta persistencia en el tiempo, es decir, la cronicidad, era precisamente lo que hablaba de la gravedad del cuadro.

Por otro lado, el Trastorno de estrés postraumático, era el que desarrollaban los agentes sometidos a situaciones muy extremas, como haber sido testigos directos o supervivientes de esos salvajes atentados; aún recuerdo un relato aterrador que sucedió en un puente de no sé qué nombre, a todo esto con el guardia civil delante de mí y llorando como una Magdalena. La clínica de estos pacientes era mucho más abundante y llamativa, la clava el DSM en su descripción: recuerdos angustiosos recurrentes, involuntarios e intrusivos, del suceso traumático, trastornos graves del sueño con ensoñaciones angustiosas y recurrentes, reacciones disociativas donde el paciente siente y actúa como si se repitiera el suceso traumático, malestar intenso a la exposición de escenas simbólicamente parecidas, hipervigilancia, respuestas exageradas a modo de sobresalto, y un largo etcétera. Vietnam, ya digo.

El perfil habitual de estos pacientes eran personas por lo general de no más de treinta tantos, casi todos en situación de destino forzoso allí, para muchos el primero, y que por su discurso ciertamente inhibido, pienso se quedaban cortos cuando relataban lo que estaban viviendo entonces; recuerdo también otros detalles como que acudían ya de forma rutinaria a funerales de compañeros (apunté impactado en el historial que uno fue a 18 en dos años de destino), que tenían que disimular a toda costa que eran policías o guardias civiles, de forma que tendían el uniforme en el interior de las viviendas, que se vestían en el punto cero, esto es, en el mismo destino, para no levantar sospechas entre los vecinos, que temían de forma extrema por la seguridad de su cónyuge y de sus hijos, a los que incluso les instruían para que dijeran a sus amistades que tenían otra profesión, y no digo nada de lo de ver bajo el coche…, total, que el que no era paranoico, al final terminaba así. Sobre esto último también es cierto que la estancia, con ese terrible escenario, descompensaba cuadros latentes que habían pasado desapercibidos hasta entonces como trastornos de personalidad o psicosis larvadas que otrora posiblemente nunca habrían dado la cara y que, pese a considerar y valorar el aspecto premórbido, también habría que haberlos clasificado en ese abanico diagnóstico que comprende el síndrome del Norte.

No todo quedó ahí, las consecuencias biográficas para estas personas fueron, y son todavía, muy desagradables: divorcios debidos a abruptos y mantenidos cambios de conducta, alcoholismo, sí, también cocaína…, que no hicieron más que echar más leña al fuego, deteriorando más y más a estos pacientes y, repito, a sus familias. También hubo suicidios, al parecer más de los declarados. Un desastre.

Con todos mis respetos, pienso que sí existe el síndrome del Norte, o como se le quiera llamar, tanto por criterios estadísticos como clínicos. El gran número de casos registrados de todos estos pacientes y la común sintomatología intensa de presentación sí forman un cuerpo lo suficientemente característico para considerarlo así. Digan lo que digan.

 

Simulación y disimulación de trastornos mentales

Etimológicamente, simular es representar o hacer creer algo que no es verdad con palabras, gestos o acciones. En el ámbito de la psiquiatría clínica, la simulación no suele aparecer de forma frecuente y cuando lo hace, una vez confirmada, no se diagnostica un trastorno mental sino un problema que puede ser objeto de atención clínica sólo en casos muy concretos. Aunque la simulación puede constituir un comportamiento adaptativo en situaciones extremas (fingir una enfermedad cuando se está cautivo del enemigo en tiempo de guerra), se admite en general, que se trata de una conducta consciente, retorcida y, a veces hasta violenta, que casi siempre oculta, como comportamiento fraudulento, algún tipo de interés forense, ya que la simulación de un trastorno mental siempre se realiza para obtener, a expensas del engaño, un beneficio concreto (ej. una baja laboral o la jubilación), eludir una sanción o multa y en otros casos, perjudicar a un tercero (casos de divorcios, custodia, etc.).

Para muchos autores, la base de la simulación radica en el mimetismo animal empleado para superar situaciones de riesgo, de ahí que los dos cuadros más frecuentemente simulados sean las convulsiones y la inhibición o rigidez motora, ambas reacciones biológicamente preformadas para, respectivamente, huir (tempestad de movimientos) o para pasar desapercibido (inmovilidad) frente a un perseguidor. Aunque hay referencias antiguas sobre la simulación de enfermedades físicas ya en la obra de Hipócrates y en la de Galeno (Tratado sobre enfermedades simuladas), se atribuye a Juan Bautista Silvaticus (1595) hablar por primera vez de simulación de enfermedades mentales y posteriormente a Ambrosio Tardieu como el primer autor que profundiza sobre ello en su Estudio médico-legal de la locura (1872), siendo un texto descriptivo de referencia todavía en la actualidad.

La simulación mental, aunque pueda parecer lo contrario, es difícil que pase desapercibida a un profesional, y más con experiencia, porque siempre se emula lo que atribuimos vulgarmente a un “loco”, imitando más o menos superficialmente (y hasta puerilmente) conductas o síntomas aislados, no así la sintomatología clínica completa del trastorno. Así, con entrenamiento se puede llegar a simular una crisis convulsiva epiléptica pero muy difícilmente otras connotaciones clínicas típicas del enfermo epiléptico, ahí lo pillamos; lo mismo pasa con otras enfermedades mentales como depresiones (todo no es llorar y poner mala cara), trastornos delirantes (fijándonos en la indiferencia con que cuenta su relato), etc. Volviendo a la epilepsia, señalar que ha sido precisamente su simulación, uno de los cuadros mentales producidos con más frecuencia de forma artificial a lo largo de la historia, baste señalar la corriente observación de médicos napoleónicos en soldados del frente de batalla con el fin de ser apartados de éste, y es uno de los que más se siguen simulando en determinados contextos. Yo particularmente es, en pacientes detenidos en las dependencias policiales y junto a la simulación del síndrome de abstinencia opiácea, lo que más observo entre los toxicómanos con el fin de abandonar el calabozo y llegar al hospital donde “confirmen” su enfermedad, siempre para conseguir algo directa o indirectamente: un beneficio legal, para abandonar momentáneamente su claustro, etc. También diré que a nivel ambulatorio, la simulación de la Depresión es lo que puedo ver con más frecuencia y casi siempre es para obtener una baja laboral.

Con respecto a la Disimulación, decir que es el reverso de la medalla de todo lo arriba expuesto. Disimular, en el diccionario, es ocultar con astucia o habilidad lo que se siente o se padece. La disimulación en medicina es una actitud consciente, también con el fin de obtener un concreto beneficio, de ocultar síntomas o enfermedades físicas  así como, lo que nos atañe a nosotros en esta sección, trastornos mentales. Estadísticamente son cuatro los cuadros que más suelen ocultarse, esto es, la paranoia, la depresión, la drogodependencia y los trastornos sexuales. Así, es de relativa frecuencia el que un depresivo grave disimule que ya no tiene ideas de suicidio con el fin de que le den el alta hospitalaria y llevar a cabo su liberador acto autolítico; otro ejemplo podría ser el toxicómano al que, en su lugar de trabajo, descubren un signo de pinchazo sobre la fosa del codo y él lo atribuye a una picadura de insecto con la finalidad clara de no perder el empleo.

El estudio de la simulación y de la disimulación, además de tener su pilar básico en la experiencia del explorador y en la observación clínica integral del falso paciente o del paciente real, con el respectivo contraste de la entidad nosológica que se quiere calcar u obviar, conlleva el estudio concreto de rasgos de personalidad como la sinceridad (recordar que sinceridad viene de sin cera, sin máscara), el grado de franqueza y la honestidad del paciente. Las técnicas para detectar mentiras, abarcan las del estudio del contenido del lenguaje, la observación de la conducta no verbal, y la utilización complementaria de test psicométricos, cada vez más estudiados. A nivel forense los que siempre se han aconsejado y empleado han sido el Test proyectivo de asociación de palabras de Jung, el Test de Apercepción Temática de Murray, el Test de Rorschach, el Inventario de Minnesota, el SIRS-2, la Gough Dissimulation Scale, etc.; hay otros muchos en fase de investigación. La continua formación de los profesionales en las herramientas de evaluación de la simulación y  disimulación así como su aplicación médico-legal, es transcendental en pro de la tarea principal cuando se actúa de perito, que es el útil auxilio de la justicia.

Al margen, comentar que también se dispone de otras pruebas complementarias centradas en respuestas fisiológicas como es el uso del polígrafo; éste por cuestiones de legalidad no está previsto ni recogido en nuestro ámbito jurídico, aunque sí en los de otros países.

   

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