Jueves, Octubre 18, 2018
   
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Bases psíquicas de la imputabilidad

Hay diferentes formas de definir la imputabilidad, una de ellas sería la de “atribuir a alguien las consecuencias penales de su obra o hecho”. Aunque la imputabilidad es un concepto jurídico y que proviene del Derecho Penal, hago referencia al mismo en este artículo por ser un nexo de gran interés entre los profesionales de la Psiquiatría y del Derecho. No hay término que pueda justificar más la intersección que existe entre ambas disciplinas.

Se pueden resumir en dos las bases psíquicas de la imputabilidad: primero, la existencia de inteligencia o discernimiento suficiente como para conocer la realidad y lo que está bien o mal, y segundo, una voluntad y libertad suficientes como para poder escoger, elegir, entre una opción u otra. Para una valoración cuantitativa de esa responsabilidad (imputabilidad, imputabilidad disminuida o inimputabilidad) que corresponde al Juez, éste solicita también una prueba pericial, recayendo dicha tarea en el médico forense o en un perito psiquiatra asignado. La trascendencia de la imputabilidad está clara, pues es el fundamento y la base de la culpabilidad y, en definitiva, del delito. En los casos de imputabilidad disminuida e inimputabilidad, la consecuencia jurídica, por el contrario, es que la sociedad no le va a poder exigir a estas personas su responsabilidad en los mismos términos que en los casos en que ésta sea plena.

Esta tarea pericial concreta de la psiquiatría referida al tema de la imputabilidad, tuvo su impulso en el Reino Unido a partir de 1843 con el famoso caso M´Naghten, siendo posteriormente reclamada con frecuencia por el poder judicial de los distintos países europeos desde principios del siglo XX. El alemán Emil Kraepelin (1856-1926), considerado el padre de la psiquiatría científica moderna, dice en sus Memorias que hubo tanto trabajo forense en la época, que llegó a editar un manual especializado en esta materia para acudir en auxilio de sus solicitados alumnos; además, organizó unos seminarios prácticos, primero en la Universidad de Heidelberg y más tarde en la de Múnich, a los que también acudían estudiantes de otros centros universitarios, en los que se representaban procesos legales penales colaborando estrechamente estudiantes de Derecho y de Psiquiatría.

Siguiendo el modelo de consideración pluridisciplinar a la hora de definir o reconsiderar conceptos, muchos de ellos antediluvianos, y que es el patrón que sigue ahora la evolución conceptual, en el campo de la medicina la O.M.S. fue pionera reconociendo, allá en 1958 y tras solo diez años de su fundación, el término de “salud” como “un estado completo de bienestar físico, mental y social, y no solo la ausencia de afecciones o enfermedades”. Igualmente, el Derecho Penal, lejos del inmovilismo, se ha ido abriendo hasta admitir los conocimientos de otras disciplinas, y no solo de la valoración psicopatológica estricta, a la hora de abordar el tema de la imputabilidad, de forma que, adoptando ese “criterio mixto”, comenzó a considerar también las aportaciones de otras ramas como la sociología (teniendo en cuenta circunstancias como el ambiente social y cultural, la educación recibida, o el sistema de creencias adquirido) o los procedentes de la propia biología, contando igualmente con una serie de factores orgánicos que pueden intervenir en el desarrollo de la personalidad e influir en la toma de actitudes por parte de un sujeto que delinque.

Todo lo expuesto se resume a que, además de seguir admitiendo la autodeterminación del individuo como fundamento necesario del Derecho Penal, actualmente no se obvia en la valoración de la imputabilidad lo que todo un conjunto de disciplinas nos vienen a decir: “no todos nuestros actos se consideran tan libres, pues en la práctica, son el resultado de otros muchos condicionantes y no solo dependen de la voluntad del sujeto, condicionantes como así podrían ser el desarrollo normal de la personalidad o una integración social suficiente”.  Para comenzar ese camino, el nuevo Código Penal de 1995 empezó por sustituir el obsoleto término de “enajenado” por la expresión de “cualquier anomalía o alteración psíquica”, sin duda una postura de apertura acertada y un gesto que ha permitido desde entonces abarcar no solo las clásicas enfermedades mentales en sentido estricto, como encerraba así aquel término de “enajenación” (psicosis maniaco depresiva, oligofrenia, esquizofrenia o neurosis) sino también otras alteraciones mentales o problemas de  personalidad, obviados con anterioridad, y que en definitiva siempre puedan producir el mismo efecto psicológico, es decir, “que en el momento de la comisión del delito, el sujeto no pueda comprender la ilicitud del hecho o actuar conforme a esa comprensión”.

En los textos penales actuales, como es lógico por no ser tratados de psiquiatría, también aparece el término de “circunstancias propias” y no cada una de las situaciones detalladas de muchos de los trastornos, ya que de ello, para eso están, se encargan tanto el título pertinente de la ICD-10 como el DSM-5 en su totalidad, en los que se añaden especificaciones concretas contenidas en términos como “leve”, “moderado”, “grave”, “intermitente”, “situacional”, “en remisión parcial”, “en remisión total”, etc. que hacen más objetiva y precisa aún nuestra valoración desde el punto de vista clínico en un momento temporal determinado, pese a que ya se pudiera contar de base con un diagnóstico. Cuando jurídicamente se está valorando algo tan transcendente como la imputabilidad, nuestra aportación concreta con el peritaje psiquiátrico debe y tiene también que afinar esa especificación. Este hecho muchas veces es más importante incluso que el diagnóstico en sí, pues ella es la que más habla del estado en que se encuentra el sujeto en ese momento de cometer el delito y que es lo que realmente nos está pidiendo el Juez; así, el paciente puede estar diagnosticado de trastorno esquizofrénico, sí, pero en el momento preciso de la acción, comprender perfectamente lo que hace y querer hacer totalmente lo que está realizando, ya que, por ejemplo, puede no encontrarse en un brote del trastorno o de igual forma, no sentirse condicionado por el probable pero todavía ausente deterioro vesánico, y por tanto haber cuantitativamente un grado de imputabilidad. Por el contrario, podemos encontrar un sujeto teóricamente sano, sin antecedentes mentales y jamás diagnosticado de trastorno mental alguno, que de forma idiopática sufre una crisis comicial con foco en el lóbulo temporal llevándolo a cometer un delito en un estado de alteración de la conciencia, situación que podría llevar a inimputabilidad.

Como vemos, junto a la de otras disciplinas, la valoración psiquiátrica por medio del experto peritaje, es cada vez más crucial en esa tarea de cubrir unas necesidades jurídicas penales cada vez más demandadas.

 

Trastorno de acumulación

En general, el trastorno de acumulación se caracteriza porque el sujeto que lo padece tiene la necesidad percibida de guardar las cosas, de forma intencionada e independientemente de su valor real, sintiendo un significativo malestar cuando se deshace de las mismas, llevando como consecuencia a congestionar y abarrotar de forma desproporcionada las zonas habitables de su vivienda y alterando en gran medida su uso previsto. Para diagnosticar el citado trastorno, si usamos los criterios del DSM-5, es necesario además que la citada acumulación cause en el paciente que lo sufre un deterioro clínicamente significativo, o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

El paciente que sufre un trastorno de acumulación, pese a la clara intencionalidad de acumular, puede o no reconocer que su comportamiento es problemático, dando así distintas especificaciones al diagnóstico; puede tener incluso ideas delirantes y negarse totalmente a admitir la evidencia del problema.

Aunque cada vez hay más estudios y tesis que hablan de una base orgánica del trastorno, los resultados hasta hoy no son concluyentes, implicándose con frecuencia una alteración de la corteza cerebral prefrontal. Los estudios de la personalidad tampoco arrojan datos claros, siendo la indecisión el rasgo más común en estos pacientes.

La acumulación extrema lo puede ser aún más, si también además va acompañada de una adquisición excesiva, por la compra de objetos de forma directa o de otro modo (internet, pedido telefónico, etc.) o por acaparar artículos de propaganda gratuitos, depositados en el buzón o incluso de objetos que se encuentran casualmente alguna vez en la calle. El robo de objetos para su acumulación es menos común, habiéndose descrito en la literatura psiquiátrica algún caso aislado de asociación entre trastorno de acumulación y cleptomanía.

Tirando de estadística, es un trastorno prevalente en el 2%-6% de la población, más frecuente en adultos mayores, a partir de los 55 años; con respecto al género, los estudios no son categóricos, algunos dicen que es más frecuente en varones, pero no está claro. El que se diagnostique a un paciente trastorno de acumulación, no excluye que también se puedan diagnosticar en él otros trastornos mentales, hablándose así de comorbilidad psiquiátrica.

Las casas de estos pacientes llegan a ser verdaderos depósitos de todo (periódicos y revistas acumulados, baratijas, figuritas, objetos inservibles de todo tipo, botellas y envases de alimentos, pequeños electrodomésticos ya estropeados, ropa vieja y deteriorada, bolsas, y un largo etcétera); la movilidad dentro de ellas queda realmente entorpecida por la ocupación de las distintas estancias. Cuanto más grande es la casa, más posibilidad de acumular; igualmente, si tiene patio y garaje, también lo terminarán usando de reservorio. En casos muy extremos, incluso el coche. Rara vez son hospitalarios con las visitas, también las de familiares cercanos, a los que precisamente evitan temiendo la continua crítica, hecho que además contribuye a su aislamiento social. Como nos podemos figurar, en el caso de que el sujeto no viva solo, es un motivo de conflicto continuo del cual el paciente es consciente, pero lo prefiere mil veces más a la angustia extrema que le provoca el hecho de desprenderse de los objetos o incluso solo pensar en ello; esto último justifica también que algunos autores hablaran de “disposofobia” (del anglosajón, fobia a desechar), término que todavía se usa muchas veces para referirse sinónimamente al trastorno. Parece ser que esta fobia complementa en parte la gran seguridad que le proporciona todo lo acumulado.

Puede haber también una excesiva acumulación de objetos como conducta en otros trastornos psiquiátricos, como trastornos depresivos, de ansiedad, trastorno de control de impulsos (comprador compulsivo), trastornos de desarrollo intelectual, demencias, síndrome de Diógenes, etc. con los que estamos obligados a hacer el diagnóstico diferencial; pero en esos casos, no se diagnostica el trastorno de acumulación, ya que también éste, además de otros, debe cumplir el criterio de que la acumulación no sea explicada precisamente por ese otro tipo de patologías. El diagnóstico diferencial con el conocido síndrome de Diógenes (o síndrome de la miseria senil para otros autores), se basa fundamentalmente en que los pacientes que padecen éste, acumulan también desechos orgánicos de todo tipo como basura, heces y desperdicios, lo que añade más inmundicia a la acumulación, con peores y extremas condiciones insalubres; además estos sujetos presentan un deterioro neurocognitivo y autoabandono personal muy importantes, no siendo requisito para diagnosticar un trastorno de acumulación. El síndrome de Diógenes está con frecuencia relacionado con demencia y alcoholismo; diferentes estudios dicen que es más frecuente en mujeres, solteras, mayores de 60 años y que viven solas.

Los problemas psiquiátrico-legales que pueden aparecer en los pacientes que sufren trastorno de acumulación son varios: problemas de convivencia en el hogar (que en caso de matrimonio pueden terminar en abandono y divorcio), problemas económicos derivados por la adquisición ya significativa de objetos, problemas de desalojo de la vivienda (menos frecuente que en el caso de síndrome de Diógenes), problemas de peligrosidad provocados por la propia acumulación, por posible insalubridad, etc.

Con respecto a los problemas de convivencia, aunque es más frecuente el trastorno en sujetos que viven solos,  están provocados  no ya por la persistente e irreductible actitud de los pacientes por medio del diálogo y que desemboca en un inevitable conflicto, sino también por el resultado de la pérdida de espacio de la zona de vida activa de la vivienda, que puede llegar incluso hasta al 70 % de la superficie habitable (puede dar lugar a no poderse cocinar en la cocina, no poder sentarse en una silla del comedor, o no poder abrir una ventana bloqueada por los objetos apilados, por poner ejemplos); la acumulación excesiva también puede provocar que el paciente u otro habitante, tengan más probabilidad de tropiezos y caídas, hecho a tener en cuenta sobre todo si hablamos de pacientes ancianos. También se puede llegar a los malos tratos psíquicos e incluso físicos, por conflictos tales como empeñarnos en ordenarles sus cosas, cambiándolas o guardándolas en otro sitio, situaciones que viven como una auténtica amenaza.

Pueden contemplarse, en casos muy extremos en los que el trastorno se acompaña además de adquisición excesiva, problemas económicos por las frecuentes compras, que, sin tener que ser de objetos caros, están mantenidas durante años, pues es un trastorno crónico; ello puede aumentar además la posibilidad conflictos bancarios (préstamos, etc.).

El desalojo de la vivienda por orden judicial debido a un trastorno de acumulación, suele obedecer a casos muy extremos y de que se trate de pacientes psicóticos; la denuncia en estos casos la suelen poner los familiares. Es más frecuente el desalojo por orden judicial de la casa de un paciente con síndrome de Diógenes, difícil de olvidar para los policías y bomberos que intervienen; en este caso la denuncia es más frecuente que sea puesta por miembros de la comunidad donde habiten, alertados sobre todo por el insoportable hedor.

Por otro lado, la acumulación aumenta más, como así nos podemos figurar, la probabilidad de sufrir un incendio en la vivienda ante situaciones como puede ser colillas mal apagadas, cortocircuitos, alcance de objetos cercanos a braseros, sobre la encimera de la cocina, o por oclusión en la ventilación de electrodomésticos, etc.

Por último, las condiciones insalubres de la casa también pueden ser debidas a que la excesiva acumulación incluya a animales, lo que se conoce como síndrome de Noé (por poner nombres que no falte), más frecuente de lo que parece, y para algunos autores una variante del trastorno de acumulación; en este caso, su acumulación lleva añadidas situaciones como el déficit nutricional de los mismos, la falta de atención veterinaria, o en general, unas malas condiciones higiénicas extremas. Tras una intervención judicial, muchas de estas mascotas terminarán en albergues.

Para el difícil tratamiento ambulatorio del trastorno de acumulación, al que paciente casi siempre acude por amenaza de su pareja u otros familiares y remotamente por iniciativa propia, se aconsejan antidepresivos como la clomipramina e inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina y por supuesto, psicoterapia, siendo de elección la terapia cognitivo-conductual. En casos extremos, con una psicosis asociada, el tratamiento puede ser hospitalario, al que el paciente muchas veces suele acceder por orden judicial.

 

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