Miércoles, Octubre 17, 2018
   
Texto

'Bajas por depresión'

“Yo denuncio a toda la gente
que ignora la otra mitad”
Poeta en Nueva York.  FGL

El hecho de que un trastorno psiquiátrico sea en general menos objetivo que otro de tipo físico, siempre se prestó a interpretaciones diversas y a miradas de reojo cuando, por ejemplo, un paciente presentaba en su empresa un documento de baja laboral con el diagnóstico de “depresión”; interpretaciones, digo que, si persisten hoy en día, siempre van a tener origen precisamente en el desconocimiento real de cómo se procede ahora a ese diagnóstico.

Es cierto que, hasta la exigencia de un código numérico del trastorno por el que se extiende un parte de baja, que actualmente está basado en la ICD-10 y también, si hablamos ya de trastornos mentales, en el DSM-5, poner “depresión” era una ambigüedad, algo así como un fondo de saco en el que se metían diversos cuadros, cuyo común denominador era la sintomatología afectiva… o a veces no, de forma que, efectivamente aprovechando aquella subjetividad, también algún que otro pícaro docto con mala praxis pudo plasmar un amigable ansiado diagnóstico y a ver quién le discutía.

Hoy definimos como trastornos depresivos, aquellos que se caracterizan por la “presencia de un ánimo triste, vacío o irritable, acompañado de cambios somáticos y cognitivos que afectan a la capacidad funcional del individuo”. Entre éstos se diferencian por la duración, la presentación temporal o la supuesta etiología. No es pretensión mía disertar una lección de los mismos en esta columna, pero sí quiero nombrarlos: trastorno de depresión mayor, trastorno depresivo persistente o distímia, trastorno depresivo inducido por una sustancia, trastorno depresivo debido a otra afección médica, trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo, trastorno disfórico premenstrual, otro trastorno depresivo especificado y otro trastorno depresivo no especificado. No incluyo en ellos el episodio depresivo del Trastorno bipolar, pues en los manuales recientes se considera éste como una entidad diagnóstica independiente, ni tampoco incluyo el ánimo depresivo que puede acompañar a un trastorno de adaptación, hecho que no excluye que me refiera también a ellos. Contemplando ese abanico, ya se puede figurar el lector que, también para el diagnóstico de un trastorno depresivo, se precisan una serie de criterios propios, requisitos para plasmar uno u otro en la correspondiente casilla de un documento oficial como es una baja médica. El afinamiento diagnóstico puede ser todavía más, así, en el trastorno depresivo mayor, el procedimiento de codificación y registro numérico se completa concretando si se trata de un episodio único o recurrente, la gravedad actual, la presencia o no de características psicóticas, el estado de remisión, etc.

Si se trata de cuadros psicopatológicos a partir de cierta gravedad, créanme que un trastorno depresivo es algo muy serio y el que sabe más de cómo se encuentra es sin duda él, el paciente que lo sufre, más incluso que el médico, que pese a su estudio sólo alcanza a asomarse al abismo en el que está sumergida la desafortunada persona. También, no me olvido, los familiares, todos ellos sufren la enfermedad y es precisamente otra vez la subjetividad y la incomprensión del trastorno, los factores que llevan como respuesta desesperada al auxilio, a decir frases como la famosa “pon de tu parte”, tan buena consejera en general como desafortunada para estos casos: es el paciente el primero que quiere “poner de su parte” pero ni eso puede hacer, siendo cada vez más consciente de que no le comprenden, lo que a su vez lo hunde más y más.
Si hablamos de trastorno depresivo mayor, de cifras, se acepta que la prevalencia es aproximadamente de un 7%, siendo entre los sujetos de 18 a 29 años tres veces mayor que en la de pacientes de 60 años o más; por sexos, la prevalencia en las mujeres es de 1´5 a 3 veces mayor que la de los hombres.

Sufrir en general un trastorno depresivo, sea el tipo que fuere, lleva a una serie de consecuencias funcionales, a un deterioro que lógicamente también salpica a su vida laboral y ya no solo por el absentismo que puede provocar el trastorno en sí, es que además, se sabe que los pacientes con un cuadro depresivo son más propensos a comorbilidad psiquiátrica (trastornos relacionados con sustancias, trastorno de pánico, etc.), al dolor, o a padecer más enfermedades físicas, situaciones que pueden también explicar, de forma real, las bajas laborales por otros motivos no menos justificados.

Considerando todos los trastornos depresivos, éstos son causa de la mayoría de bajas laborales en nuestro país y son en conjunto, ojo, una de las principales causas de discapacidad laboral en el mundo; la O.M.S. es más tajante y pondera la depresión como la primera causa de discapacidad a nivel mundial.

Debo añadir, centrado en mi experiencia, que igual que hubo, hay y siempre habrá pacientes simuladores o con cuadros afectivos leves que pretenden obtener una baja laboral con un fin concreto, o en otro polo, pacientes muy graves que asumen obviamente y sin más remedio la baja, también existen enfermos disimuladores (los que teniendo el cuadro no quieren que los descubramos) o con más frecuencia, pacientes con consciente gravedad que pretenden que no se la firmemos arrastrados por diferentes motivaciones, como puede ser la sombra de perder ese empleo tan necesario o prejuicios familiares, sociales o de otra índole y que, para hacerlos entrar en razón, precisan que les recordemos, aunque legos en materia, los derechos básicos que tendrían como trabajador en baja, referente tanto a compensación económica (pese al apretado Real Decreto vigente con referencia a los primeros veintiún días) como a no ser despedidos por estar en esas circunstancias. Dentro de los prejuicios sociales es muy frecuente también la reclusión por la conducta evitativa de salir a la calle, y no me refiero al enclaustramiento que le provoca el trastorno de por sí, sino a la que tiene como base el temor del paciente por ser visto paseando, comprando, o haciendo como si se divirtiese, por parte de un compañero de trabajo o incluso peor, por uno de sus jefes, interpretando el pensamiento ajeno de qué se les pasará por la cabeza. La baja laboral por un trastorno depresivo es de entrada, eso, una incapacidad puntual para desempeñar su trabajo habitual debido al estado patológico, pero no excluye que, si es que puede, intente hacer otras actividades cotidianas, lo vea quien lo vea y piensen lo que piensen. Sí, es cierto que el paciente que está depresivo lo está en todos los escenarios de su vida, pero ahí está, las exigencias de unos u otros medios son totalmente distintas, lo que justifica claramente esa discordancia de aptitud. Por último, comentar que la seriedad de una baja laboral por trastorno depresivo, es una contingencia común que no se pasa tampoco por alto en el caso de que el paciente pertenezca a las fuerzas y cuerpos de seguridad del Estado; en estos casos, al tratarse de una baja psicológica, y como nos podemos figurar, están obligados a depositar el arma propia en el momento de su efecto.

 

Prodigalidad y trastornos mentales

Para la Real Academia, prodigalidad, en su primera acepción es “profusión, desperdicio, consumo de la propia hacienda, gastando excesivamente”. En nuestro Código Civil inicialmente no existía una definición jurídica del término, pero determinadas STS la fueron conceptualizando, así, escojo entre otras una de 1962 por ser mi año de nacimiento:  “prodigalidad es la conducta desordenada y ligera en la gestión o en el uso del propio patrimonio, a consecuencia de un espíritu desordenado o por desarreglo de costumbres y que pone en peligro la conservación del patrimonio en perjuicio de aquellas personas a las que se reserva el ejercicio de la acción, es decir cónyuge, descendientes o ascendientes que perciban alimentos del presunto pródigo o se encuentren en situación de reclamárselos”. Igualmente, otra STS posterior de 1991, definió pródigo como “el que malgasta su caudal con ligereza tanto por la cuantía de los gastos como por el destino de los mismos”.

Hoy día se admite, en general, que la prodigalidad es un comportamiento desordenado de una persona que hace peligrar su patrimonio, disipando los propios bienes de forma sistemática y rápida, y por tanto, también su obligación de mantener a personas determinadas a quienes en virtud de la ley está obligado a mantener.

No toda prodigalidad tiene su origen en los trastornos mentales, hablándose así de prodigalidad esencial; este sería el caso, como podemos deducir, de lo que le ocurre al protagonista más joven de la Parábola del hijo pródigo del Evangelio de San Lucas, título que por cierto, presta equívocamente a entender el concepto de pródigo como aquél que vuelve arrepentido, más que en el que malgasta. Por otro lado, es cierto que muchos trastornos psíquicos pueden ser causa de prodigalidad, de la prodigalidad patológica, encontrando la citada asociación con frecuencia en los Trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos, en los Trastornos de control de los impulsos y de la conducta, en los Trastornos de la personalidad y en los Trastornos afectivos. Aunque hay otra serie de trastornos mentales que pueden llevar a la prodigalidad, como pueden ser algunos Trastornos del neurodesarrollo o Trastornos neurocognitivos, son los más arriba nombrados los que comúnmente son capaces de crear tal conducta creadora del riesgo.

Veamos. Entre los Trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos, el consumo abusivo de alcohol y debido precisamente a la desinhibición y al aumento patológico de la sociabilidad que conlleva, puede dar lugar a prodigalidad; en el caso de las drogodependencias, el alto coste de tóxicos como cocaína, heroína y otras drogas, puede claramente, presos de la dependencia, llevar a “pulir” o disipar el patrimonio propio en un santiamén. Sin abandonar este mismo grupo diagnóstico que contempla el DSM-5, hay que considerar y resaltar a la ludopatía o juego patológico como otra causa posible de prodigalidad, siendo con diferencia, el trastorno donde la ruina rápida es más probable. En la ludopatía grave, la situación puede llegar a ser tan extrema que se pierde totalmente el control, estando indicada la restricción civil para el manejo del dinero, así como la prohibición de acudir a casinos, salas de juegos, etc., lo que no impide poder seguir disfrutando del ejercicio libre de otros derechos; añadiré que en la ludopatía no está indicada la incapacitación global, salvo que haya otros trastornos comórbidos.

En los casos de Trastorno de control de los impulsos y de la conducta, es precisamente el arrebato, con o sin agresividad, el que, más aún debido a su reincidencia, puede conducir a la prodigalidad.

De los trastornos de personalidad, es concretamente el Trastorno antisocial de la personalidad, en el que aparecen despreocupación por las obligaciones familiares, consumo de sustancias, participación en negocios poco claros, etc., donde es más frecuente la conducta de malgastar el dinero con el consiguiente perjuicio familiar.

Por último, entre los Trastornos afectivos, más que en el episodio maníaco, donde en caso de haber prodigalidad ésta suele ser limitada en el tiempo por la rápida señal de alerta conductual que perciben los familiares y allegados, es en los estados de hipomanía, que suelen ser más largos precisamente por pasar más desapercibidos, donde hay una variación de la personalidad debido a autoestima exagerada con una falta de sentimiento de enfermedad, que conduce a una implicación excesiva en actividades placenteras, llevando sin fuste a gastos elevados por compras, inversiones, negocios ruinosos, y un largo etcétera.

Clásicamente se decía que, para que la prodigalidad fuera causa de incapacitación, deberían ponerse en peligro las necesidades del mañana a través de una excesiva satisfacción de los caprichos de hoy. Desde la Ley 13/1983 y al igual que ha sucedido en la mayoría de legislaciones extranjeras, la prodigalidad como tal dejó de ser una de las causas de incapacitación y de tutela, quedando tan solo susceptible de sometimiento a curatela. La curatela por prodigalidad es una medida de carácter protector que se adopta en los casos en donde el déficit de autogobierno está limitado a los asuntos económicos y existe el riesgo para el sujeto de poner en peligro su patrimonio y a su familia.

Por el contrario, la cesación de la curatela por prodigalidad, se puede producir como consecuencia de la también correspondiente sentencia que deje sin efecto la limitación de la capacidad de obrar del pródigo, por ejemplo, cuando cambia la conducta desordenada que dio lugar a la prodigalidad, sin que se requiera una vuelta completa al estado de salud mental. Para ello, la Ley de Enjuiciamiento Civil contempla como pruebas obligadas el examen judicial del interesado, la audiencia de los parientes y la prueba pericial médica, ésta competencia del médico forense.

Por tanto, en los trastornos mentales arriba nombrados como posible causa de prodigalidad, la cesación judicial de la curatela, va a ir ligada a la acreditación de la remisión total del cuadro patológico o en su defecto, a la igualmente acreditada mejoría parcial en lo que a control de impulsos se refiere; este último factor, junto a otros de tipo clínico, actúa siempre como predictor positivo del cuadro. Donde radica el problema y como nos podemos figurar, es que en muchos de esos trastornos la reversibilidad es remota o poco probable, pese a que se puedan contemplar casos puntuales de mejoría, por ejemplo, por atenuación sintomática en el curso evolutivo de un trastorno de personalidad o tras la difícil  rehabilitación de un drogodependiente.

 

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