Miércoles, Diciembre 19, 2018
   
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Trastorno de acumulación

En general, el trastorno de acumulación se caracteriza porque el sujeto que lo padece tiene la necesidad percibida de guardar las cosas, de forma intencionada e independientemente de su valor real, sintiendo un significativo malestar cuando se deshace de las mismas, llevando como consecuencia a congestionar y abarrotar de forma desproporcionada las zonas habitables de su vivienda y alterando en gran medida su uso previsto. Para diagnosticar el citado trastorno, si usamos los criterios del DSM-5, es necesario además que la citada acumulación cause en el paciente que lo sufre un deterioro clínicamente significativo, o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

El paciente que sufre un trastorno de acumulación, pese a la clara intencionalidad de acumular, puede o no reconocer que su comportamiento es problemático, dando así distintas especificaciones al diagnóstico; puede tener incluso ideas delirantes y negarse totalmente a admitir la evidencia del problema.

Aunque cada vez hay más estudios y tesis que hablan de una base orgánica del trastorno, los resultados hasta hoy no son concluyentes, implicándose con frecuencia una alteración de la corteza cerebral prefrontal. Los estudios de la personalidad tampoco arrojan datos claros, siendo la indecisión el rasgo más común en estos pacientes.

La acumulación extrema lo puede ser aún más, si también además va acompañada de una adquisición excesiva, por la compra de objetos de forma directa o de otro modo (internet, pedido telefónico, etc.) o por acaparar artículos de propaganda gratuitos, depositados en el buzón o incluso de objetos que se encuentran casualmente alguna vez en la calle. El robo de objetos para su acumulación es menos común, habiéndose descrito en la literatura psiquiátrica algún caso aislado de asociación entre trastorno de acumulación y cleptomanía.

Tirando de estadística, es un trastorno prevalente en el 2%-6% de la población, más frecuente en adultos mayores, a partir de los 55 años; con respecto al género, los estudios no son categóricos, algunos dicen que es más frecuente en varones, pero no está claro. El que se diagnostique a un paciente trastorno de acumulación, no excluye que también se puedan diagnosticar en él otros trastornos mentales, hablándose así de comorbilidad psiquiátrica.

Las casas de estos pacientes llegan a ser verdaderos depósitos de todo (periódicos y revistas acumulados, baratijas, figuritas, objetos inservibles de todo tipo, botellas y envases de alimentos, pequeños electrodomésticos ya estropeados, ropa vieja y deteriorada, bolsas, y un largo etcétera); la movilidad dentro de ellas queda realmente entorpecida por la ocupación de las distintas estancias. Cuanto más grande es la casa, más posibilidad de acumular; igualmente, si tiene patio y garaje, también lo terminarán usando de reservorio. En casos muy extremos, incluso el coche. Rara vez son hospitalarios con las visitas, también las de familiares cercanos, a los que precisamente evitan temiendo la continua crítica, hecho que además contribuye a su aislamiento social. Como nos podemos figurar, en el caso de que el sujeto no viva solo, es un motivo de conflicto continuo del cual el paciente es consciente, pero lo prefiere mil veces más a la angustia extrema que le provoca el hecho de desprenderse de los objetos o incluso solo pensar en ello; esto último justifica también que algunos autores hablaran de “disposofobia” (del anglosajón, fobia a desechar), término que todavía se usa muchas veces para referirse sinónimamente al trastorno. Parece ser que esta fobia complementa en parte la gran seguridad que le proporciona todo lo acumulado.

Puede haber también una excesiva acumulación de objetos como conducta en otros trastornos psiquiátricos, como trastornos depresivos, de ansiedad, trastorno de control de impulsos (comprador compulsivo), trastornos de desarrollo intelectual, demencias, síndrome de Diógenes, etc. con los que estamos obligados a hacer el diagnóstico diferencial; pero en esos casos, no se diagnostica el trastorno de acumulación, ya que también éste, además de otros, debe cumplir el criterio de que la acumulación no sea explicada precisamente por ese otro tipo de patologías. El diagnóstico diferencial con el conocido síndrome de Diógenes (o síndrome de la miseria senil para otros autores), se basa fundamentalmente en que los pacientes que padecen éste, acumulan también desechos orgánicos de todo tipo como basura, heces y desperdicios, lo que añade más inmundicia a la acumulación, con peores y extremas condiciones insalubres; además estos sujetos presentan un deterioro neurocognitivo y autoabandono personal muy importantes, no siendo requisito para diagnosticar un trastorno de acumulación. El síndrome de Diógenes está con frecuencia relacionado con demencia y alcoholismo; diferentes estudios dicen que es más frecuente en mujeres, solteras, mayores de 60 años y que viven solas.

Los problemas psiquiátrico-legales que pueden aparecer en los pacientes que sufren trastorno de acumulación son varios: problemas de convivencia en el hogar (que en caso de matrimonio pueden terminar en abandono y divorcio), problemas económicos derivados por la adquisición ya significativa de objetos, problemas de desalojo de la vivienda (menos frecuente que en el caso de síndrome de Diógenes), problemas de peligrosidad provocados por la propia acumulación, por posible insalubridad, etc.

Con respecto a los problemas de convivencia, aunque es más frecuente el trastorno en sujetos que viven solos,  están provocados  no ya por la persistente e irreductible actitud de los pacientes por medio del diálogo y que desemboca en un inevitable conflicto, sino también por el resultado de la pérdida de espacio de la zona de vida activa de la vivienda, que puede llegar incluso hasta al 70 % de la superficie habitable (puede dar lugar a no poderse cocinar en la cocina, no poder sentarse en una silla del comedor, o no poder abrir una ventana bloqueada por los objetos apilados, por poner ejemplos); la acumulación excesiva también puede provocar que el paciente u otro habitante, tengan más probabilidad de tropiezos y caídas, hecho a tener en cuenta sobre todo si hablamos de pacientes ancianos. También se puede llegar a los malos tratos psíquicos e incluso físicos, por conflictos tales como empeñarnos en ordenarles sus cosas, cambiándolas o guardándolas en otro sitio, situaciones que viven como una auténtica amenaza.

Pueden contemplarse, en casos muy extremos en los que el trastorno se acompaña además de adquisición excesiva, problemas económicos por las frecuentes compras, que, sin tener que ser de objetos caros, están mantenidas durante años, pues es un trastorno crónico; ello puede aumentar además la posibilidad conflictos bancarios (préstamos, etc.).

El desalojo de la vivienda por orden judicial debido a un trastorno de acumulación, suele obedecer a casos muy extremos y de que se trate de pacientes psicóticos; la denuncia en estos casos la suelen poner los familiares. Es más frecuente el desalojo por orden judicial de la casa de un paciente con síndrome de Diógenes, difícil de olvidar para los policías y bomberos que intervienen; en este caso la denuncia es más frecuente que sea puesta por miembros de la comunidad donde habiten, alertados sobre todo por el insoportable hedor.

Por otro lado, la acumulación aumenta más, como así nos podemos figurar, la probabilidad de sufrir un incendio en la vivienda ante situaciones como puede ser colillas mal apagadas, cortocircuitos, alcance de objetos cercanos a braseros, sobre la encimera de la cocina, o por oclusión en la ventilación de electrodomésticos, etc.

Por último, las condiciones insalubres de la casa también pueden ser debidas a que la excesiva acumulación incluya a animales, lo que se conoce como síndrome de Noé (por poner nombres que no falte), más frecuente de lo que parece, y para algunos autores una variante del trastorno de acumulación; en este caso, su acumulación lleva añadidas situaciones como el déficit nutricional de los mismos, la falta de atención veterinaria, o en general, unas malas condiciones higiénicas extremas. Tras una intervención judicial, muchas de estas mascotas terminarán en albergues.

Para el difícil tratamiento ambulatorio del trastorno de acumulación, al que paciente casi siempre acude por amenaza de su pareja u otros familiares y remotamente por iniciativa propia, se aconsejan antidepresivos como la clomipramina e inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina y por supuesto, psicoterapia, siendo de elección la terapia cognitivo-conductual. En casos extremos, con una psicosis asociada, el tratamiento puede ser hospitalario, al que el paciente muchas veces suele acceder por orden judicial.

 

Consideraciones sobre el cannabis

El cannabis es una planta, Cannabis sativa, de la que se extraen principalmente dos productos; así, de las flores, hojas y tallos, obtenemos lo que conocemos con el nombre de marihuana, y la resina seca obtenida de las flores, también de la planta hembra, constituye el hachís. Su forma habitual de consumo es por vía fumada, o, menos frecuente en nuestro medio, mezclada con infusiones o comida, siendo esta última vía más propensa a las intoxicaciones; casualmente, hace pocos días salió en la prensa un caso de intoxicación aquí en Cartagena por comer un pastel cuyo uno de los ingredientes que le habían echado era precisamente marihuana.

Es verdad que el cannabis es una sustancia menos adictiva y con una capacidad menor de generar abuso que otras sustancias o muchos fármacos de los que usamos actualmente (y mal) como ansiolíticos, hipnóticos o como determinados analgésicos, siendo esto un pretexto más que se ha usado en países como Holanda para dar rienda suelta a su legalización; pero el que se pudiera considerar como una 'maría', nunca mejor dicho, no excluye, como así recoge el DSM-5, que su consumo también pueda llegar a producir un trastorno mental, inducir otros o que haya casos, como he dicho, de intoxicación y de abstinencia al igual que los que puedan estar relacionados con otras sustancias psicoactivas.

Los efectos psicopatológicos por el consumo de cannabis se deben al contenido de una serie de alcaloides, de los que destaca el delta 9 tetrahidrocannabinol (THC) por su específica afinidad e intensa acción en el cerebro y es a su vez, lo que también limita más la explotación de los posibles beneficios médicos de la planta (“marihuana medicinal”) por sus acciones periféricas o extracerebrales, que, por cierto, van siendo cada vez más conocidas. Añadiré en este sentido, que en España este uso terapéutico está exclusivamente regulado por receta médica hospitalaria.

El consumo de cannabis es más frecuente durante la adolescencia o al principio de la edad adulta, más en hombres que en mujeres, siendo esta diferencia por sexos menor entre los adolescentes. Los efectos que produce su consumo van a depender mucho de distintos factores de los que destacaría la idiosincrasia de cada individuo, la cantidad y el tiempo que se consuma. Empezando por el primer factor, la idiosincrasia es la que hace que nos podamos encontrar por lo general, sujetos que experimentan lo que se conoce como la “subida”, que es una fase con cambios “positivos” esencialmente en la cognición, en la emoción y en el humor, con estados de euforia, y por otro lado, más frecuente aún, sujetos que el consumo les provoque también estado de bienestar pero en forma de tranquilidad y sosiego. Considerando solo estas dos formas clínicas de presentación posible, se puede entender que haya autores como J. Camí que defiendan la ausencia de la asociación entre comportamiento agresivo, conducta delictiva y criminal en los consumidores de cannabis, llegando a afirmar que esa relación es virtualmente inexistente. Pero, añado, es precisamente también la idiosincrasia, la que además justifica que haya personas en las que el consumo de cannabis a esas mismas dosis, pueda llevar a trastornos psiquiátricos bien definidos como pueden ser crisis de pánico u otras complicaciones más graves como una psicosis, tanto producida directamente por la acción del tóxico, la “psicosis cannábica”, como  por la exacerbación de otra larvada (como puede ser una psicosis esquizofrénica) que ha emergido precisamente por el consumo, en cuyos ejemplos la cosa cambia, pudiendo presentarse problemas legales en caso de delitos cometidos en esos estados patológicos. La emergencia de cuadros larvados no es cuento, es algo real que se ha observado siempre de forma paralela cuando ha habido picos de aumento considerable de disponibilidad de cannabis en una determinada población, confirmando aquella frase de Alonso-Fernández de que ”a medida que se eleva la disponibilidad de una sustancia, se incrementa su consumo y todos sus riesgos”.

Esa disparidad clínica producida por el uso de cannabis, igualmente puede deberse como arriba comenté, a la cantidad que se consuma o/y al tiempo que se haga. En cuanto a la cantidad, la intoxicación aguda por cannabis es poco frecuente pero posible, y cuando se produce se asemeja mucho a una embriaguez alcohólica en la que falta lógicamente ese típico tufo a alcohol. En lo que respecta a la manifestación sintomática por el tiempo de consumo, destacar un antiguo estudio indo-británico, el Reporte de la Comisión de Drogas en India de 1894, más conocido por sus siglas en inglés (IHDC), donde allá se concluyó que, dentro de los posibles efectos mentales, el uso moderado y mantenido de cannabis no producía ninguna “lesión mental” (terminología de entonces) pero no así su uso excesivo y prolongado, cuya dependencia, también recoge y confirma ya el reporte posterior de 1983, “indica e intensifica la inestabilidad mental del consumidor llevando a un aumento de la violencia y la criminalidad, con frecuentes encuentros con la Justicia, así como al consumo conjunto con otras drogas y al tráfico de todas ellas”. Haciendo referencia a esta última frase, no hace falta ser profesional para señalar que el cannabis siempre ha sido una droga catapulta para el consumo de otras, entrando en lo que se ha conocido como el “fenómeno de la escalada”, o igualmente para introducirse, junto a otros factores, en ese otro mundo marginal de la delincuencia. Aunque la práctica clínica demuestra que hay personas que empezaron a consumir cannabis hace muchos años y a fecha actual persiste “solo” ese consumo sin más, no son poco habituales, como así doy fe, los casos de que esos pacientes hayan terminado consumiendo otras sustancias como la cocaína, sí, ésta en concreto, también en parte para compensar el estado de “síndrome amotivacional” que produce el consumo prolongado de cannabis (apatía, reducción generalizada de cualquier actividad, falta de interés por prácticamente todo lo que no sea conseguir el tóxico, etc.).

En nuestro país, los problemas legales relacionados con el cannabis, se derivan del tráfico de estas sustancias, de la tenencia o elaboración para tal fin, de los actos de promoción, favorecimiento o facilitación de su consumo, así como de la conducción de vehículos de motor bajo su intoxicación. El consumo de cannabis en público no está permitido, estando restringido el consumo recreativo a lugares privados “sin ánimo de lucro” que se conocen como clubes sociales de cannabis o simplemente clubes de cannabis, con tres condiciones para su incorporación: mayoría de edad, que sean consumidores previamente y que entren recomendados por un socio. Aquí en Cartagena, por si alguien no lo sabe, también existen. En lo que respecta al cultivo, éste alcanza relevancia jurídico-penal en la medida en que su puesta en marcha tenga como finalidad la obtención de droga con ánimo de traficar, tal como así recoge el artículo 368 del Código Penal, quedando excluido el cultivo de la planta de marihuana para el propio consumo, el autoconsumo, que, por otra parte, es una situación muy difícil de justificar por un sujeto al que sorprenden con toda una plantación, como estamos acostumbrados a ver en las noticias. Por otro lado, la conducción de vehículos a motor bajo los efectos del cannabis, también provoca problemas legales en nuestro país (artículo 369), que pueden ir desde sanciones leves con multa de 1000 euros y retirada de seis puntos del carnet a sanciones graves penadas incluso con prisión. Por lo general, dejando polémicas aparte, los últimos 'drogotest' que lleva tráfico para hacer pruebas a pie de carretera, dan claramente positivo a tetrahidrocannabinol en saliva si el sujeto ha consumido en las últimas seis horas y se sabe por las estadísticas a nivel mundial, que ese positivo de forma aislada, ya aumenta el doble la posibilidad de tener un accidente.

 

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