Martes, Junio 18, 2019
   
Texto

El rincón de la psiquiatría legal

Consideraciones sobre el cannabis

El cannabis es una planta, Cannabis sativa, de la que se extraen principalmente dos productos; así, de las flores, hojas y tallos, obtenemos lo que conocemos con el nombre de marihuana, y la resina seca obtenida de las flores, también de la planta hembra, constituye el hachís. Su forma habitual de consumo es por vía fumada, o, menos frecuente en nuestro medio, mezclada con infusiones o comida, siendo esta última vía más propensa a las intoxicaciones; casualmente, hace pocos días salió en la prensa un caso de intoxicación aquí en Cartagena por comer un pastel cuyo uno de los ingredientes que le habían echado era precisamente marihuana.

Es verdad que el cannabis es una sustancia menos adictiva y con una capacidad menor de generar abuso que otras sustancias o muchos fármacos de los que usamos actualmente (y mal) como ansiolíticos, hipnóticos o como determinados analgésicos, siendo esto un pretexto más que se ha usado en países como Holanda para dar rienda suelta a su legalización; pero el que se pudiera considerar como una 'maría', nunca mejor dicho, no excluye, como así recoge el DSM-5, que su consumo también pueda llegar a producir un trastorno mental, inducir otros o que haya casos, como he dicho, de intoxicación y de abstinencia al igual que los que puedan estar relacionados con otras sustancias psicoactivas.

Los efectos psicopatológicos por el consumo de cannabis se deben al contenido de una serie de alcaloides, de los que destaca el delta 9 tetrahidrocannabinol (THC) por su específica afinidad e intensa acción en el cerebro y es a su vez, lo que también limita más la explotación de los posibles beneficios médicos de la planta (“marihuana medicinal”) por sus acciones periféricas o extracerebrales, que, por cierto, van siendo cada vez más conocidas. Añadiré en este sentido, que en España este uso terapéutico está exclusivamente regulado por receta médica hospitalaria.

El consumo de cannabis es más frecuente durante la adolescencia o al principio de la edad adulta, más en hombres que en mujeres, siendo esta diferencia por sexos menor entre los adolescentes. Los efectos que produce su consumo van a depender mucho de distintos factores de los que destacaría la idiosincrasia de cada individuo, la cantidad y el tiempo que se consuma. Empezando por el primer factor, la idiosincrasia es la que hace que nos podamos encontrar por lo general, sujetos que experimentan lo que se conoce como la “subida”, que es una fase con cambios “positivos” esencialmente en la cognición, en la emoción y en el humor, con estados de euforia, y por otro lado, más frecuente aún, sujetos que el consumo les provoque también estado de bienestar pero en forma de tranquilidad y sosiego. Considerando solo estas dos formas clínicas de presentación posible, se puede entender que haya autores como J. Camí que defiendan la ausencia de la asociación entre comportamiento agresivo, conducta delictiva y criminal en los consumidores de cannabis, llegando a afirmar que esa relación es virtualmente inexistente. Pero, añado, es precisamente también la idiosincrasia, la que además justifica que haya personas en las que el consumo de cannabis a esas mismas dosis, pueda llevar a trastornos psiquiátricos bien definidos como pueden ser crisis de pánico u otras complicaciones más graves como una psicosis, tanto producida directamente por la acción del tóxico, la “psicosis cannábica”, como  por la exacerbación de otra larvada (como puede ser una psicosis esquizofrénica) que ha emergido precisamente por el consumo, en cuyos ejemplos la cosa cambia, pudiendo presentarse problemas legales en caso de delitos cometidos en esos estados patológicos. La emergencia de cuadros larvados no es cuento, es algo real que se ha observado siempre de forma paralela cuando ha habido picos de aumento considerable de disponibilidad de cannabis en una determinada población, confirmando aquella frase de Alonso-Fernández de que ”a medida que se eleva la disponibilidad de una sustancia, se incrementa su consumo y todos sus riesgos”.

Esa disparidad clínica producida por el uso de cannabis, igualmente puede deberse como arriba comenté, a la cantidad que se consuma o/y al tiempo que se haga. En cuanto a la cantidad, la intoxicación aguda por cannabis es poco frecuente pero posible, y cuando se produce se asemeja mucho a una embriaguez alcohólica en la que falta lógicamente ese típico tufo a alcohol. En lo que respecta a la manifestación sintomática por el tiempo de consumo, destacar un antiguo estudio indo-británico, el Reporte de la Comisión de Drogas en India de 1894, más conocido por sus siglas en inglés (IHDC), donde allá se concluyó que, dentro de los posibles efectos mentales, el uso moderado y mantenido de cannabis no producía ninguna “lesión mental” (terminología de entonces) pero no así su uso excesivo y prolongado, cuya dependencia, también recoge y confirma ya el reporte posterior de 1983, “indica e intensifica la inestabilidad mental del consumidor llevando a un aumento de la violencia y la criminalidad, con frecuentes encuentros con la Justicia, así como al consumo conjunto con otras drogas y al tráfico de todas ellas”. Haciendo referencia a esta última frase, no hace falta ser profesional para señalar que el cannabis siempre ha sido una droga catapulta para el consumo de otras, entrando en lo que se ha conocido como el “fenómeno de la escalada”, o igualmente para introducirse, junto a otros factores, en ese otro mundo marginal de la delincuencia. Aunque la práctica clínica demuestra que hay personas que empezaron a consumir cannabis hace muchos años y a fecha actual persiste “solo” ese consumo sin más, no son poco habituales, como así doy fe, los casos de que esos pacientes hayan terminado consumiendo otras sustancias como la cocaína, sí, ésta en concreto, también en parte para compensar el estado de “síndrome amotivacional” que produce el consumo prolongado de cannabis (apatía, reducción generalizada de cualquier actividad, falta de interés por prácticamente todo lo que no sea conseguir el tóxico, etc.).

En nuestro país, los problemas legales relacionados con el cannabis, se derivan del tráfico de estas sustancias, de la tenencia o elaboración para tal fin, de los actos de promoción, favorecimiento o facilitación de su consumo, así como de la conducción de vehículos de motor bajo su intoxicación. El consumo de cannabis en público no está permitido, estando restringido el consumo recreativo a lugares privados “sin ánimo de lucro” que se conocen como clubes sociales de cannabis o simplemente clubes de cannabis, con tres condiciones para su incorporación: mayoría de edad, que sean consumidores previamente y que entren recomendados por un socio. Aquí en Cartagena, por si alguien no lo sabe, también existen. En lo que respecta al cultivo, éste alcanza relevancia jurídico-penal en la medida en que su puesta en marcha tenga como finalidad la obtención de droga con ánimo de traficar, tal como así recoge el artículo 368 del Código Penal, quedando excluido el cultivo de la planta de marihuana para el propio consumo, el autoconsumo, que, por otra parte, es una situación muy difícil de justificar por un sujeto al que sorprenden con toda una plantación, como estamos acostumbrados a ver en las noticias. Por otro lado, la conducción de vehículos a motor bajo los efectos del cannabis, también provoca problemas legales en nuestro país (artículo 369), que pueden ir desde sanciones leves con multa de 1000 euros y retirada de seis puntos del carnet a sanciones graves penadas incluso con prisión. Por lo general, dejando polémicas aparte, los últimos 'drogotest' que lleva tráfico para hacer pruebas a pie de carretera, dan claramente positivo a tetrahidrocannabinol en saliva si el sujeto ha consumido en las últimas seis horas y se sabe por las estadísticas a nivel mundial, que ese positivo de forma aislada, ya aumenta el doble la posibilidad de tener un accidente.

 

Celos patológicos

Podemos entender “celo” como “sospecha, inquietud o desconfianza de que la persona amada haya mudado o mude su cariño poniéndolo en otra”. A nivel de pareja, en la práctica, esto se traduce a la idea de que el compañero sexual es infiel. El celo, que siempre surge como una idea natural hasta cierto punto adaptativa, se cree que es más frecuente en el hombre debido también a su mayor condicionamiento biológico por la posesión, y puede llegar a mostrarse, ahí el problema, de una forma patológica, esto es, como una idea fija, como una idea obsesiva, o lo que es peor, como una idea delirante.

Hablamos de una idea fija falsa o errónea de celos, cuando el paciente tiene una idea impuesta con ese contenido, que se le ha metido en la cabeza en un momento determinado, por una vivencia o no, al igual que se nos puede fijar canturrear de forma cansina una melodía, habiéndola o no escuchado hace poco. A esta idea, bajo razonamiento, el paciente puede desterrarla totalmente y además no sufre por ella, siendo plenamente consciente de su absurdidad. En la idea fija, lo “patológico” (entrecomillado por lo light) es la imposición.

La siguiente, la idea obsesiva de celos, es aquella también impuesta, absurda e irracional, pero, como dijo Henri Ey (1900-1977), en forma de “intrusión parasitaria con tendencia a la repetición y que a su vez puede escapar al control del Yo, convirtiéndose en forma de duda”, y por tanto el paciente intenta luchar contra ella, dominarla, una riña muy igualada, sin ganador definitivo, produciendo por ello un sufrimiento significativo, un desgaste y una tensión constante en el sujeto. El paciente con una idea obsesiva de celos, la reconoce como tal pero carece de un mecanismo eficaz para fulminarla, ahí el problema. El celoso obsesivo, preso de esa duda angustiosa y atormentante, intenta o bien mirar inútilmente hacia otro lado, o enfrentarse al estímulo directo o indirecto que le aclare por medio de pruebas, compulsivamente buscadas, eso que tanto le hace sufrir. La comprobación es su condena. Como defensa, se quiere distraer a toda costa, disimula; si no tiene más remedio, es capaz de estar u oír hablar de su rival, minimiza, intenta darle poca importancia, como si nada, hace de actor pero realmente eso no es nada más que otra máscara que oculta su angustiante realidad. Puede llegar a sufrir mucho, lo indecible.

En el caso de las ideas delirantes de celos, el paciente está clara y firmemente convencido de tal infidelidad, se aferra a ella como una verdad irrefutable y por tanto no necesita prueba alguna, ¿para qué? Como dijo el eminente Eugen Bleuler (1857-1939): “es la certeza delirante la que hace no sentir la necesidad de confrontar la convicción con la realidad”. La idea delirante es una idea totalmente irrebatible por argumentación lógica, como recordaba Vallejo Nájera (1989-1960) en ese manual que tanto me enganchó, y como tal, existe una ruptura con la realidad (etimológicamente delirar significa “salirse del surco”). El delirio celotípico junto con el delirio erotomaníaco (que es el de ser amado), configuran el grupo de los llamados delirios pasionales y a los que la literatura también ha dedicado muchas páginas; al respecto y como curiosidad, comentar que al delirio celotípico, se le conoce también como síndrome de Otelo en alusión a la causa por la que el personaje de Shakespeare da muerte a su amada Desdémona.

Si interesante es el estudio del comportamiento de un paciente que sufre celos patológicos, tampoco lo es menos el análisis de su pareja (o incluso del supuesto amante), más descuidados a nivel académico, aunque no así hoy día gracias al auge de la victimología. La práctica clínica también aporta mucho sobre los sentimientos y la conducta de ese personaje sufridor, de ese actor o actriz secundarios (o no tan en segundo plano) que es siempre víctima. Estar al lado de un paciente con celos puede llegar a miedo, angustia, constante disimulo, alerta incesante, anticipación y todo lo que queramos llamarle. Recuerdo a la pareja de un paciente celoso que rezaba para no encontrarse paseando por la calle con un conocido y tener que saludarlo, ello era un conflicto violento asegurado al llegar a casa. La pareja de una persona que sufre celos patológicos siempre termina siendo víctima, como poco de maltrato psíquico, y siempre va a echar en falta apoyo psicológico. Siempre.

 

Si hablamos en conjunto de trastornos obsesivos y de trastornos delirantes, han sido precisamente los de tipo celotípico los que, sin ser los más frecuentes dentro cada uno de su respectivo grupo (por ejemplo, el delirio persecutorio es más frecuente que el de celos), siempre han presentado especial interés a nivel legal y ahora incluso todavía más con ese campo tan de actualidad como es la violencia de género: discusiones, insultos, amenazas de muerte, partes de lesiones de por medio y por supuesto homicidios y asesinatos. En caso de delito por celos, es clave la valoración de la imputabilidad y sabemos que, “para modificar la imputabilidad del sujeto, el trastorno debe incidir profundamente, o al menos sensiblemente, en las estructuras mentales y volitivas del mismo”. Siguiendo esta directriz, en los trastornos obsesivos por lo general y siempre que no vayan acompañados de otros trastornos de mayor entidad, en cuyos casos sí cabría pensar en una atenuación de la responsabilidad, la imputabilidad se apoya en que el sujeto afectado conserva un conjunto de salud mental y ello le permite apreciar el valor moral de los actos que ejecuta, conservando tanto las facultades de deliberación (de adoptar una decisión determinada tras valorar pros y contras relevantes) así como la de resolución; todo lo contrario, como así nos podemos figurar, en el caso del delirio,  donde esas facultades están muy comprometidas debido a la afectación profunda del Yo.  En la práctica, claro, el tema no es tan fácil y se puede complicar más porque en ocasiones la idea obsesiva de celos que forma el núcleo de un trastorno obsesivo de extrema gravedad, puede adquirir ya el barniz de una idea delirante y es que recordemos, para autores como Donald W. Winnicott (1896-1971) no hay una frontera entre esos dos mundos sino un “espacio transicional”.  Por ello, la postura que en general se acepta ahora es que más que una etiqueta diagnóstica, que como vemos se puede entender en revisión conceptual permanente, lo trascendente en materia legal para la valoración de la imputabilidad en un delito por celos es evaluar la incidencia real del estado del sujeto sobre su psiquismo. El Tribunal Supremo, como así dictan numerosas sentencias, rechaza los celos no patológicos como atenuante de violencia de género.

Para completar este artículo, comentar que al celoso obsesivo y al celoso delirante se tratan de forma diferente. El primero se beneficia sin duda de la psicoterapia y se le prescriben, si así también están indicados, fármacos de acción antiobsesiva como la que tienen algunos antidepresivos.

El tratamiento del delirio de celos es muy distinto. En este caso la psicoterapia, entendida como tratamiento curativo, hace poco o nada y, en caso de indicarse, puede entenderse para paliar, atenuar o controlar situaciones y consecuencias. Son fundamentalmente los llamados neurolépticos, los fármacos indicados para tratar este trastorno, admitiendo sus limitaciones en el caso de los delirios crónicos. Por último, no debemos obviar que el delirio de celos puede ser también secundario a otro trastorno como puede ser una toxicomanía, una demencia, o al alcoholismo crónico (la celotipia alcohólica es muy frecuente); en estos casos el tratamiento etiológico, de la causa, es también fundamental.

 

'Bajas por depresión'

“Yo denuncio a toda la gente
que ignora la otra mitad”
Poeta en Nueva York.  FGL

El hecho de que un trastorno psiquiátrico sea en general menos objetivo que otro de tipo físico, siempre se prestó a interpretaciones diversas y a miradas de reojo cuando, por ejemplo, un paciente presentaba en su empresa un documento de baja laboral con el diagnóstico de “depresión”; interpretaciones, digo que, si persisten hoy en día, siempre van a tener origen precisamente en el desconocimiento real de cómo se procede ahora a ese diagnóstico.

Es cierto que, hasta la exigencia de un código numérico del trastorno por el que se extiende un parte de baja, que actualmente está basado en la ICD-10 y también, si hablamos ya de trastornos mentales, en el DSM-5, poner “depresión” era una ambigüedad, algo así como un fondo de saco en el que se metían diversos cuadros, cuyo común denominador era la sintomatología afectiva… o a veces no, de forma que, efectivamente aprovechando aquella subjetividad, también algún que otro pícaro docto con mala praxis pudo plasmar un amigable ansiado diagnóstico y a ver quién le discutía.

Hoy definimos como trastornos depresivos, aquellos que se caracterizan por la “presencia de un ánimo triste, vacío o irritable, acompañado de cambios somáticos y cognitivos que afectan a la capacidad funcional del individuo”. Entre éstos se diferencian por la duración, la presentación temporal o la supuesta etiología. No es pretensión mía disertar una lección de los mismos en esta columna, pero sí quiero nombrarlos: trastorno de depresión mayor, trastorno depresivo persistente o distímia, trastorno depresivo inducido por una sustancia, trastorno depresivo debido a otra afección médica, trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo, trastorno disfórico premenstrual, otro trastorno depresivo especificado y otro trastorno depresivo no especificado. No incluyo en ellos el episodio depresivo del Trastorno bipolar, pues en los manuales recientes se considera éste como una entidad diagnóstica independiente, ni tampoco incluyo el ánimo depresivo que puede acompañar a un trastorno de adaptación, hecho que no excluye que me refiera también a ellos. Contemplando ese abanico, ya se puede figurar el lector que, también para el diagnóstico de un trastorno depresivo, se precisan una serie de criterios propios, requisitos para plasmar uno u otro en la correspondiente casilla de un documento oficial como es una baja médica. El afinamiento diagnóstico puede ser todavía más, así, en el trastorno depresivo mayor, el procedimiento de codificación y registro numérico se completa concretando si se trata de un episodio único o recurrente, la gravedad actual, la presencia o no de características psicóticas, el estado de remisión, etc.

Si se trata de cuadros psicopatológicos a partir de cierta gravedad, créanme que un trastorno depresivo es algo muy serio y el que sabe más de cómo se encuentra es sin duda él, el paciente que lo sufre, más incluso que el médico, que pese a su estudio sólo alcanza a asomarse al abismo en el que está sumergida la desafortunada persona. También, no me olvido, los familiares, todos ellos sufren la enfermedad y es precisamente otra vez la subjetividad y la incomprensión del trastorno, los factores que llevan como respuesta desesperada al auxilio, a decir frases como la famosa “pon de tu parte”, tan buena consejera en general como desafortunada para estos casos: es el paciente el primero que quiere “poner de su parte” pero ni eso puede hacer, siendo cada vez más consciente de que no le comprenden, lo que a su vez lo hunde más y más.
Si hablamos de trastorno depresivo mayor, de cifras, se acepta que la prevalencia es aproximadamente de un 7%, siendo entre los sujetos de 18 a 29 años tres veces mayor que en la de pacientes de 60 años o más; por sexos, la prevalencia en las mujeres es de 1´5 a 3 veces mayor que la de los hombres.

Sufrir en general un trastorno depresivo, sea el tipo que fuere, lleva a una serie de consecuencias funcionales, a un deterioro que lógicamente también salpica a su vida laboral y ya no solo por el absentismo que puede provocar el trastorno en sí, es que además, se sabe que los pacientes con un cuadro depresivo son más propensos a comorbilidad psiquiátrica (trastornos relacionados con sustancias, trastorno de pánico, etc.), al dolor, o a padecer más enfermedades físicas, situaciones que pueden también explicar, de forma real, las bajas laborales por otros motivos no menos justificados.

Considerando todos los trastornos depresivos, éstos son causa de la mayoría de bajas laborales en nuestro país y son en conjunto, ojo, una de las principales causas de discapacidad laboral en el mundo; la O.M.S. es más tajante y pondera la depresión como la primera causa de discapacidad a nivel mundial.

Debo añadir, centrado en mi experiencia, que igual que hubo, hay y siempre habrá pacientes simuladores o con cuadros afectivos leves que pretenden obtener una baja laboral con un fin concreto, o en otro polo, pacientes muy graves que asumen obviamente y sin más remedio la baja, también existen enfermos disimuladores (los que teniendo el cuadro no quieren que los descubramos) o con más frecuencia, pacientes con consciente gravedad que pretenden que no se la firmemos arrastrados por diferentes motivaciones, como puede ser la sombra de perder ese empleo tan necesario o prejuicios familiares, sociales o de otra índole y que, para hacerlos entrar en razón, precisan que les recordemos, aunque legos en materia, los derechos básicos que tendrían como trabajador en baja, referente tanto a compensación económica (pese al apretado Real Decreto vigente con referencia a los primeros veintiún días) como a no ser despedidos por estar en esas circunstancias. Dentro de los prejuicios sociales es muy frecuente también la reclusión por la conducta evitativa de salir a la calle, y no me refiero al enclaustramiento que le provoca el trastorno de por sí, sino a la que tiene como base el temor del paciente por ser visto paseando, comprando, o haciendo como si se divirtiese, por parte de un compañero de trabajo o incluso peor, por uno de sus jefes, interpretando el pensamiento ajeno de qué se les pasará por la cabeza. La baja laboral por un trastorno depresivo es de entrada, eso, una incapacidad puntual para desempeñar su trabajo habitual debido al estado patológico, pero no excluye que, si es que puede, intente hacer otras actividades cotidianas, lo vea quien lo vea y piensen lo que piensen. Sí, es cierto que el paciente que está depresivo lo está en todos los escenarios de su vida, pero ahí está, las exigencias de unos u otros medios son totalmente distintas, lo que justifica claramente esa discordancia de aptitud. Por último, comentar que la seriedad de una baja laboral por trastorno depresivo, es una contingencia común que no se pasa tampoco por alto en el caso de que el paciente pertenezca a las fuerzas y cuerpos de seguridad del Estado; en estos casos, al tratarse de una baja psicológica, y como nos podemos figurar, están obligados a depositar el arma propia en el momento de su efecto.

   

Prodigalidad y trastornos mentales

Para la Real Academia, prodigalidad, en su primera acepción es “profusión, desperdicio, consumo de la propia hacienda, gastando excesivamente”. En nuestro Código Civil inicialmente no existía una definición jurídica del término, pero determinadas STS la fueron conceptualizando, así, escojo entre otras una de 1962 por ser mi año de nacimiento:  “prodigalidad es la conducta desordenada y ligera en la gestión o en el uso del propio patrimonio, a consecuencia de un espíritu desordenado o por desarreglo de costumbres y que pone en peligro la conservación del patrimonio en perjuicio de aquellas personas a las que se reserva el ejercicio de la acción, es decir cónyuge, descendientes o ascendientes que perciban alimentos del presunto pródigo o se encuentren en situación de reclamárselos”. Igualmente, otra STS posterior de 1991, definió pródigo como “el que malgasta su caudal con ligereza tanto por la cuantía de los gastos como por el destino de los mismos”.

Hoy día se admite, en general, que la prodigalidad es un comportamiento desordenado de una persona que hace peligrar su patrimonio, disipando los propios bienes de forma sistemática y rápida, y por tanto, también su obligación de mantener a personas determinadas a quienes en virtud de la ley está obligado a mantener.

No toda prodigalidad tiene su origen en los trastornos mentales, hablándose así de prodigalidad esencial; este sería el caso, como podemos deducir, de lo que le ocurre al protagonista más joven de la Parábola del hijo pródigo del Evangelio de San Lucas, título que por cierto, presta equívocamente a entender el concepto de pródigo como aquél que vuelve arrepentido, más que en el que malgasta. Por otro lado, es cierto que muchos trastornos psíquicos pueden ser causa de prodigalidad, de la prodigalidad patológica, encontrando la citada asociación con frecuencia en los Trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos, en los Trastornos de control de los impulsos y de la conducta, en los Trastornos de la personalidad y en los Trastornos afectivos. Aunque hay otra serie de trastornos mentales que pueden llevar a la prodigalidad, como pueden ser algunos Trastornos del neurodesarrollo o Trastornos neurocognitivos, son los más arriba nombrados los que comúnmente son capaces de crear tal conducta creadora del riesgo.

Veamos. Entre los Trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos, el consumo abusivo de alcohol y debido precisamente a la desinhibición y al aumento patológico de la sociabilidad que conlleva, puede dar lugar a prodigalidad; en el caso de las drogodependencias, el alto coste de tóxicos como cocaína, heroína y otras drogas, puede claramente, presos de la dependencia, llevar a “pulir” o disipar el patrimonio propio en un santiamén. Sin abandonar este mismo grupo diagnóstico que contempla el DSM-5, hay que considerar y resaltar a la ludopatía o juego patológico como otra causa posible de prodigalidad, siendo con diferencia, el trastorno donde la ruina rápida es más probable. En la ludopatía grave, la situación puede llegar a ser tan extrema que se pierde totalmente el control, estando indicada la restricción civil para el manejo del dinero, así como la prohibición de acudir a casinos, salas de juegos, etc., lo que no impide poder seguir disfrutando del ejercicio libre de otros derechos; añadiré que en la ludopatía no está indicada la incapacitación global, salvo que haya otros trastornos comórbidos.

En los casos de Trastorno de control de los impulsos y de la conducta, es precisamente el arrebato, con o sin agresividad, el que, más aún debido a su reincidencia, puede conducir a la prodigalidad.

De los trastornos de personalidad, es concretamente el Trastorno antisocial de la personalidad, en el que aparecen despreocupación por las obligaciones familiares, consumo de sustancias, participación en negocios poco claros, etc., donde es más frecuente la conducta de malgastar el dinero con el consiguiente perjuicio familiar.

Por último, entre los Trastornos afectivos, más que en el episodio maníaco, donde en caso de haber prodigalidad ésta suele ser limitada en el tiempo por la rápida señal de alerta conductual que perciben los familiares y allegados, es en los estados de hipomanía, que suelen ser más largos precisamente por pasar más desapercibidos, donde hay una variación de la personalidad debido a autoestima exagerada con una falta de sentimiento de enfermedad, que conduce a una implicación excesiva en actividades placenteras, llevando sin fuste a gastos elevados por compras, inversiones, negocios ruinosos, y un largo etcétera.

Clásicamente se decía que, para que la prodigalidad fuera causa de incapacitación, deberían ponerse en peligro las necesidades del mañana a través de una excesiva satisfacción de los caprichos de hoy. Desde la Ley 13/1983 y al igual que ha sucedido en la mayoría de legislaciones extranjeras, la prodigalidad como tal dejó de ser una de las causas de incapacitación y de tutela, quedando tan solo susceptible de sometimiento a curatela. La curatela por prodigalidad es una medida de carácter protector que se adopta en los casos en donde el déficit de autogobierno está limitado a los asuntos económicos y existe el riesgo para el sujeto de poner en peligro su patrimonio y a su familia.

Por el contrario, la cesación de la curatela por prodigalidad, se puede producir como consecuencia de la también correspondiente sentencia que deje sin efecto la limitación de la capacidad de obrar del pródigo, por ejemplo, cuando cambia la conducta desordenada que dio lugar a la prodigalidad, sin que se requiera una vuelta completa al estado de salud mental. Para ello, la Ley de Enjuiciamiento Civil contempla como pruebas obligadas el examen judicial del interesado, la audiencia de los parientes y la prueba pericial médica, ésta competencia del médico forense.

Por tanto, en los trastornos mentales arriba nombrados como posible causa de prodigalidad, la cesación judicial de la curatela, va a ir ligada a la acreditación de la remisión total del cuadro patológico o en su defecto, a la igualmente acreditada mejoría parcial en lo que a control de impulsos se refiere; este último factor, junto a otros de tipo clínico, actúa siempre como predictor positivo del cuadro. Donde radica el problema y como nos podemos figurar, es que en muchos de esos trastornos la reversibilidad es remota o poco probable, pese a que se puedan contemplar casos puntuales de mejoría, por ejemplo, por atenuación sintomática en el curso evolutivo de un trastorno de personalidad o tras la difícil  rehabilitación de un drogodependiente.

 

‘Anotaciones sobre el suicidio’

Aunque en general entendamos por suicidio como el acto por el que una persona de forma deliberada se provoca la muerte, en la actualidad se admite también un concepto más amplio, tanto es así que se acepta suicidio como toda acción o conducta que perjudica o puede perjudicar muy gravemente a quien la realiza. Siguiendo con la RAE, ésta no recoge el término de “suicidalidad” (como así me lo recuerda otra vez el corrector ortográfico), pero en psiquiatría usamos este término para referirnos a la tendencia o conducta relacionada con el suicidio. De esta forma hablamos clásicamente de dos grandes grupos: “suicidalidad activa” y “suicidalidad pasiva”. Entendemos como “suicidalidad activa” cuando el individuo tiene ideas autoagresivas de cierta magnitud y como consecuencia de ellas, emplea un método nocivo de forma directa contra su integridad física (la acción suicida); por el contrario, hablamos de “suicidalidad pasiva” cuando el individuo se convierte en espectador de su consciente autodestrucción sin tomar una actitud de poner remedio para ello (siempre que la hubiera), cuando adopte una conducta que favorezca aún más esa citada autodestrucción o cuando en general, también sin haber acción suicida, adopte ciertas conductas sabiendo que son muy peligrosas para su integridad física dejando así actuar al azar.

Refiriéndonos primero a la “suicidalidad activa”, hay que recordar lo que dijo uno de los grandes psiquiatras españoles que más estudió sobre este tema, el profesor Miguel Rojo Sierra (1927-2002), de que el suicidio no es siempre una cuestión de autodestrucción tipo “todo o nada”, de forma que, afirmó, las automutilaciones son claramente otra manifestación de “suicidalidad activa”, siendo algo así como la búsqueda de una “muerte parcial”. Dentro de este grupo de suicidalidad, nos encontramos con distintas formas de conducta, que clasificándolas cuantitativamente dentro de una escala de más a menos “riesgo de suicidalidad”, podríamos distinguir así, el suicidio consumado, el suicidio frustrado, la tentativa de suicidio y el gesto suicida. Hasta hace pocos años era sólo el suicidio consumado lo que interesaba a los distintos autores expertos en la materia y sobre él se hacían los estudios estadísticos u otros más detallados sobre métodos empleados, predominios estacionales, preferencia de un método sobre otro según el trastorno que se padeciese, etc.; desde hace relativamente poco tiempo, repito, se estudia ya la suicidalidad de una forma más amplia, no obviando los otros conceptos. En lo que respecta al suicidio frustrado, éste se produce por la concurrencia entre la acción suicida con factores casuales que no estaban previstos de forma consciente o incluso con situaciones que, de una u otra forma, han permitido la actuación eficaz de los mecanismos inconscientes de defensa ante la muerte, no llegándose por tanto a consumar el daño. En la tentativa de suicidio, lo que aparece, destaca y define es realmente la indiferencia, que sustituye a la firmeza presente en las otras dos formas anteriores, de manera que el sujeto realiza la acción suicida, pasándole a su vez por la mente un “no me importa si vivo o muero”, algo así como un jugarse la vida a cara o cruz, como en el juego de la ruleta rusa. Por último, en el gesto suicida, hay acción suicida pero el individuo no expone tan seriamente su vida, bien por lo poco claro de ese acto en concreto o por la posibilidad tan remota del daño; como en los tres casos anteriores, el sujeto se asoma y puede ver esta posibilidad real, pero como algo poco probable, buscando más eso que sabemos, llamar la atención. Un gesto suicida sería por ejemplo el que se diagnostica en el adolescente conflictivo que llega a Urgencias con un corte superficial en la parte anterior de la muñeca. En general, se dice que tanto en la tentativa de suicidio como en el gesto suicida, aunque con mucha más diferencia en éste, el procedimiento y la motivación no están claramente dirigidos a alcanzar el hecho de terminar con la vida.

La “suicidalidad pasiva” es como he comentado, la otra gran forma en la que dividimos la conducta suicida; en ella falta ese acto suicida propiamente dicho, de ahí el término. En la “suicidalidad pasiva”, el resultado, lo que ocurra, se deja siempre en “otras manos” permitiendo a ellas que decidan. Dentro de ella se puede distinguir dos grandes grupos, las conductas de riesgo y el desinterés por vivir. En el caso de la conducta de riesgo, el sujeto busca de forma intencionada una situación peligrosa, que no implica siempre terminar con su integridad, pero consciente de tal peligrosidad. A modo de ejemplo, se dice que Goethe (1749-1832), el mayor representante del Romanticismo alemán, cuando por sus episodios depresivos tenía tendencias suicidas, se ponía a correr por las cornisas de las torres de la ciudad o se colocaba muy cerca de las bocas de los cañones cuando disparaban. Hoy día, por ejemplo, es una conducta de riesgo muy frecuente, conducir de forma imprudente a una gran velocidad. Dentro de las conductas de riesgo destacan también las conductas de riesgo agravantes, otra modalidad pues de “suicidalidad pasiva”, que hacen referencia a las actitudes opuestas o contrarias que se toman habiendo sido previamente diagnosticados de una enfermedad y siendo conscientes de tal contraindicación; así, sería una conducta de riesgo agravante fumar teniendo un cáncer de pulmón o beber teniendo el hígado “tocado”.

En el caso del desinterés por vivir, es el abandono, la desidia, lo característico en el individuo y lo que define a este tipo de suicidio pasivo, sin adoptar siquiera la actitud nombrada de la conducta de riesgo.

Metiéndonos un poco en materia legal, comentar que el suicida no comete delito por el mero hecho de matarse, o intentar matarse a sí mismo; es más, es difícil concebir que sea un acto punible, ya que la parte activa y la parte pasiva son la misma persona. El constitucionalismo europeo de final del siglo XIX, consagró la vida como un derecho fundamental, pero en ningún caso como un deber; tal derecho a la vida, como sabemos también queda recogido en el artículo 15 de nuestra Constitución. La legislación penal española actualmente, al igual que la de otros países de nuestro entorno, no castiga el suicidio pero sí su inducción y cooperación por parte de terceros, así como la omisión del deber de socorro a quien intente poner fin a su vida. Siguiendo el artículo 143 de nuestro Código Penal, se dice, por ejemplo, que se impondrá pena de dos a cinco años de prisión al que coopere con actos necesarios al suicidio de una persona, pena de cuatro a ocho años al que induzca el suicidio de otro, pena de prisión de seis a diez años si la cooperación llegara al punto de ejecutar la muerte, etc.

   

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