Viernes, Febrero 21, 2020
   
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El rincón de la psiquiatría legal

Bases psíquicas de la imputabilidad

Hay diferentes formas de definir la imputabilidad, una de ellas sería la de “atribuir a alguien las consecuencias penales de su obra o hecho”. Aunque la imputabilidad es un concepto jurídico y que proviene del Derecho Penal, hago referencia al mismo en este artículo por ser un nexo de gran interés entre los profesionales de la Psiquiatría y del Derecho. No hay término que pueda justificar más la intersección que existe entre ambas disciplinas.

Se pueden resumir en dos las bases psíquicas de la imputabilidad: primero, la existencia de inteligencia o discernimiento suficiente como para conocer la realidad y lo que está bien o mal, y segundo, una voluntad y libertad suficientes como para poder escoger, elegir, entre una opción u otra. Para una valoración cuantitativa de esa responsabilidad (imputabilidad, imputabilidad disminuida o inimputabilidad) que corresponde al Juez, éste solicita también una prueba pericial, recayendo dicha tarea en el médico forense o en un perito psiquiatra asignado. La trascendencia de la imputabilidad está clara, pues es el fundamento y la base de la culpabilidad y, en definitiva, del delito. En los casos de imputabilidad disminuida e inimputabilidad, la consecuencia jurídica, por el contrario, es que la sociedad no le va a poder exigir a estas personas su responsabilidad en los mismos términos que en los casos en que ésta sea plena.

Esta tarea pericial concreta de la psiquiatría referida al tema de la imputabilidad, tuvo su impulso en el Reino Unido a partir de 1843 con el famoso caso M´Naghten, siendo posteriormente reclamada con frecuencia por el poder judicial de los distintos países europeos desde principios del siglo XX. El alemán Emil Kraepelin (1856-1926), considerado el padre de la psiquiatría científica moderna, dice en sus Memorias que hubo tanto trabajo forense en la época, que llegó a editar un manual especializado en esta materia para acudir en auxilio de sus solicitados alumnos; además, organizó unos seminarios prácticos, primero en la Universidad de Heidelberg y más tarde en la de Múnich, a los que también acudían estudiantes de otros centros universitarios, en los que se representaban procesos legales penales colaborando estrechamente estudiantes de Derecho y de Psiquiatría.

Siguiendo el modelo de consideración pluridisciplinar a la hora de definir o reconsiderar conceptos, muchos de ellos antediluvianos, y que es el patrón que sigue ahora la evolución conceptual, en el campo de la medicina la O.M.S. fue pionera reconociendo, allá en 1958 y tras solo diez años de su fundación, el término de “salud” como “un estado completo de bienestar físico, mental y social, y no solo la ausencia de afecciones o enfermedades”. Igualmente, el Derecho Penal, lejos del inmovilismo, se ha ido abriendo hasta admitir los conocimientos de otras disciplinas, y no solo de la valoración psicopatológica estricta, a la hora de abordar el tema de la imputabilidad, de forma que, adoptando ese “criterio mixto”, comenzó a considerar también las aportaciones de otras ramas como la sociología (teniendo en cuenta circunstancias como el ambiente social y cultural, la educación recibida, o el sistema de creencias adquirido) o los procedentes de la propia biología, contando igualmente con una serie de factores orgánicos que pueden intervenir en el desarrollo de la personalidad e influir en la toma de actitudes por parte de un sujeto que delinque.

Todo lo expuesto se resume a que, además de seguir admitiendo la autodeterminación del individuo como fundamento necesario del Derecho Penal, actualmente no se obvia en la valoración de la imputabilidad lo que todo un conjunto de disciplinas nos vienen a decir: “no todos nuestros actos se consideran tan libres, pues en la práctica, son el resultado de otros muchos condicionantes y no solo dependen de la voluntad del sujeto, condicionantes como así podrían ser el desarrollo normal de la personalidad o una integración social suficiente”.  Para comenzar ese camino, el nuevo Código Penal de 1995 empezó por sustituir el obsoleto término de “enajenado” por la expresión de “cualquier anomalía o alteración psíquica”, sin duda una postura de apertura acertada y un gesto que ha permitido desde entonces abarcar no solo las clásicas enfermedades mentales en sentido estricto, como encerraba así aquel término de “enajenación” (psicosis maniaco depresiva, oligofrenia, esquizofrenia o neurosis) sino también otras alteraciones mentales o problemas de  personalidad, obviados con anterioridad, y que en definitiva siempre puedan producir el mismo efecto psicológico, es decir, “que en el momento de la comisión del delito, el sujeto no pueda comprender la ilicitud del hecho o actuar conforme a esa comprensión”.

En los textos penales actuales, como es lógico por no ser tratados de psiquiatría, también aparece el término de “circunstancias propias” y no cada una de las situaciones detalladas de muchos de los trastornos, ya que de ello, para eso están, se encargan tanto el título pertinente de la ICD-10 como el DSM-5 en su totalidad, en los que se añaden especificaciones concretas contenidas en términos como “leve”, “moderado”, “grave”, “intermitente”, “situacional”, “en remisión parcial”, “en remisión total”, etc. que hacen más objetiva y precisa aún nuestra valoración desde el punto de vista clínico en un momento temporal determinado, pese a que ya se pudiera contar de base con un diagnóstico. Cuando jurídicamente se está valorando algo tan transcendente como la imputabilidad, nuestra aportación concreta con el peritaje psiquiátrico debe y tiene también que afinar esa especificación. Este hecho muchas veces es más importante incluso que el diagnóstico en sí, pues ella es la que más habla del estado en que se encuentra el sujeto en ese momento de cometer el delito y que es lo que realmente nos está pidiendo el Juez; así, el paciente puede estar diagnosticado de trastorno esquizofrénico, sí, pero en el momento preciso de la acción, comprender perfectamente lo que hace y querer hacer totalmente lo que está realizando, ya que, por ejemplo, puede no encontrarse en un brote del trastorno o de igual forma, no sentirse condicionado por el probable pero todavía ausente deterioro vesánico, y por tanto haber cuantitativamente un grado de imputabilidad. Por el contrario, podemos encontrar un sujeto teóricamente sano, sin antecedentes mentales y jamás diagnosticado de trastorno mental alguno, que de forma idiopática sufre una crisis comicial con foco en el lóbulo temporal llevándolo a cometer un delito en un estado de alteración de la conciencia, situación que podría llevar a inimputabilidad.

Como vemos, junto a la de otras disciplinas, la valoración psiquiátrica por medio del experto peritaje, es cada vez más crucial en esa tarea de cubrir unas necesidades jurídicas penales cada vez más demandadas.

 

Trastorno de acumulación

En general, el trastorno de acumulación se caracteriza porque el sujeto que lo padece tiene la necesidad percibida de guardar las cosas, de forma intencionada e independientemente de su valor real, sintiendo un significativo malestar cuando se deshace de las mismas, llevando como consecuencia a congestionar y abarrotar de forma desproporcionada las zonas habitables de su vivienda y alterando en gran medida su uso previsto. Para diagnosticar el citado trastorno, si usamos los criterios del DSM-5, es necesario además que la citada acumulación cause en el paciente que lo sufre un deterioro clínicamente significativo, o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

El paciente que sufre un trastorno de acumulación, pese a la clara intencionalidad de acumular, puede o no reconocer que su comportamiento es problemático, dando así distintas especificaciones al diagnóstico; puede tener incluso ideas delirantes y negarse totalmente a admitir la evidencia del problema.

Aunque cada vez hay más estudios y tesis que hablan de una base orgánica del trastorno, los resultados hasta hoy no son concluyentes, implicándose con frecuencia una alteración de la corteza cerebral prefrontal. Los estudios de la personalidad tampoco arrojan datos claros, siendo la indecisión el rasgo más común en estos pacientes.

La acumulación extrema lo puede ser aún más, si también además va acompañada de una adquisición excesiva, por la compra de objetos de forma directa o de otro modo (internet, pedido telefónico, etc.) o por acaparar artículos de propaganda gratuitos, depositados en el buzón o incluso de objetos que se encuentran casualmente alguna vez en la calle. El robo de objetos para su acumulación es menos común, habiéndose descrito en la literatura psiquiátrica algún caso aislado de asociación entre trastorno de acumulación y cleptomanía.

Tirando de estadística, es un trastorno prevalente en el 2%-6% de la población, más frecuente en adultos mayores, a partir de los 55 años; con respecto al género, los estudios no son categóricos, algunos dicen que es más frecuente en varones, pero no está claro. El que se diagnostique a un paciente trastorno de acumulación, no excluye que también se puedan diagnosticar en él otros trastornos mentales, hablándose así de comorbilidad psiquiátrica.

Las casas de estos pacientes llegan a ser verdaderos depósitos de todo (periódicos y revistas acumulados, baratijas, figuritas, objetos inservibles de todo tipo, botellas y envases de alimentos, pequeños electrodomésticos ya estropeados, ropa vieja y deteriorada, bolsas, y un largo etcétera); la movilidad dentro de ellas queda realmente entorpecida por la ocupación de las distintas estancias. Cuanto más grande es la casa, más posibilidad de acumular; igualmente, si tiene patio y garaje, también lo terminarán usando de reservorio. En casos muy extremos, incluso el coche. Rara vez son hospitalarios con las visitas, también las de familiares cercanos, a los que precisamente evitan temiendo la continua crítica, hecho que además contribuye a su aislamiento social. Como nos podemos figurar, en el caso de que el sujeto no viva solo, es un motivo de conflicto continuo del cual el paciente es consciente, pero lo prefiere mil veces más a la angustia extrema que le provoca el hecho de desprenderse de los objetos o incluso solo pensar en ello; esto último justifica también que algunos autores hablaran de “disposofobia” (del anglosajón, fobia a desechar), término que todavía se usa muchas veces para referirse sinónimamente al trastorno. Parece ser que esta fobia complementa en parte la gran seguridad que le proporciona todo lo acumulado.

Puede haber también una excesiva acumulación de objetos como conducta en otros trastornos psiquiátricos, como trastornos depresivos, de ansiedad, trastorno de control de impulsos (comprador compulsivo), trastornos de desarrollo intelectual, demencias, síndrome de Diógenes, etc. con los que estamos obligados a hacer el diagnóstico diferencial; pero en esos casos, no se diagnostica el trastorno de acumulación, ya que también éste, además de otros, debe cumplir el criterio de que la acumulación no sea explicada precisamente por ese otro tipo de patologías. El diagnóstico diferencial con el conocido síndrome de Diógenes (o síndrome de la miseria senil para otros autores), se basa fundamentalmente en que los pacientes que padecen éste, acumulan también desechos orgánicos de todo tipo como basura, heces y desperdicios, lo que añade más inmundicia a la acumulación, con peores y extremas condiciones insalubres; además estos sujetos presentan un deterioro neurocognitivo y autoabandono personal muy importantes, no siendo requisito para diagnosticar un trastorno de acumulación. El síndrome de Diógenes está con frecuencia relacionado con demencia y alcoholismo; diferentes estudios dicen que es más frecuente en mujeres, solteras, mayores de 60 años y que viven solas.

Los problemas psiquiátrico-legales que pueden aparecer en los pacientes que sufren trastorno de acumulación son varios: problemas de convivencia en el hogar (que en caso de matrimonio pueden terminar en abandono y divorcio), problemas económicos derivados por la adquisición ya significativa de objetos, problemas de desalojo de la vivienda (menos frecuente que en el caso de síndrome de Diógenes), problemas de peligrosidad provocados por la propia acumulación, por posible insalubridad, etc.

Con respecto a los problemas de convivencia, aunque es más frecuente el trastorno en sujetos que viven solos,  están provocados  no ya por la persistente e irreductible actitud de los pacientes por medio del diálogo y que desemboca en un inevitable conflicto, sino también por el resultado de la pérdida de espacio de la zona de vida activa de la vivienda, que puede llegar incluso hasta al 70 % de la superficie habitable (puede dar lugar a no poderse cocinar en la cocina, no poder sentarse en una silla del comedor, o no poder abrir una ventana bloqueada por los objetos apilados, por poner ejemplos); la acumulación excesiva también puede provocar que el paciente u otro habitante, tengan más probabilidad de tropiezos y caídas, hecho a tener en cuenta sobre todo si hablamos de pacientes ancianos. También se puede llegar a los malos tratos psíquicos e incluso físicos, por conflictos tales como empeñarnos en ordenarles sus cosas, cambiándolas o guardándolas en otro sitio, situaciones que viven como una auténtica amenaza.

Pueden contemplarse, en casos muy extremos en los que el trastorno se acompaña además de adquisición excesiva, problemas económicos por las frecuentes compras, que, sin tener que ser de objetos caros, están mantenidas durante años, pues es un trastorno crónico; ello puede aumentar además la posibilidad conflictos bancarios (préstamos, etc.).

El desalojo de la vivienda por orden judicial debido a un trastorno de acumulación, suele obedecer a casos muy extremos y de que se trate de pacientes psicóticos; la denuncia en estos casos la suelen poner los familiares. Es más frecuente el desalojo por orden judicial de la casa de un paciente con síndrome de Diógenes, difícil de olvidar para los policías y bomberos que intervienen; en este caso la denuncia es más frecuente que sea puesta por miembros de la comunidad donde habiten, alertados sobre todo por el insoportable hedor.

Por otro lado, la acumulación aumenta más, como así nos podemos figurar, la probabilidad de sufrir un incendio en la vivienda ante situaciones como puede ser colillas mal apagadas, cortocircuitos, alcance de objetos cercanos a braseros, sobre la encimera de la cocina, o por oclusión en la ventilación de electrodomésticos, etc.

Por último, las condiciones insalubres de la casa también pueden ser debidas a que la excesiva acumulación incluya a animales, lo que se conoce como síndrome de Noé (por poner nombres que no falte), más frecuente de lo que parece, y para algunos autores una variante del trastorno de acumulación; en este caso, su acumulación lleva añadidas situaciones como el déficit nutricional de los mismos, la falta de atención veterinaria, o en general, unas malas condiciones higiénicas extremas. Tras una intervención judicial, muchas de estas mascotas terminarán en albergues.

Para el difícil tratamiento ambulatorio del trastorno de acumulación, al que paciente casi siempre acude por amenaza de su pareja u otros familiares y remotamente por iniciativa propia, se aconsejan antidepresivos como la clomipramina e inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina y por supuesto, psicoterapia, siendo de elección la terapia cognitivo-conductual. En casos extremos, con una psicosis asociada, el tratamiento puede ser hospitalario, al que el paciente muchas veces suele acceder por orden judicial.

 

Consideraciones sobre el cannabis

El cannabis es una planta, Cannabis sativa, de la que se extraen principalmente dos productos; así, de las flores, hojas y tallos, obtenemos lo que conocemos con el nombre de marihuana, y la resina seca obtenida de las flores, también de la planta hembra, constituye el hachís. Su forma habitual de consumo es por vía fumada, o, menos frecuente en nuestro medio, mezclada con infusiones o comida, siendo esta última vía más propensa a las intoxicaciones; casualmente, hace pocos días salió en la prensa un caso de intoxicación aquí en Cartagena por comer un pastel cuyo uno de los ingredientes que le habían echado era precisamente marihuana.

Es verdad que el cannabis es una sustancia menos adictiva y con una capacidad menor de generar abuso que otras sustancias o muchos fármacos de los que usamos actualmente (y mal) como ansiolíticos, hipnóticos o como determinados analgésicos, siendo esto un pretexto más que se ha usado en países como Holanda para dar rienda suelta a su legalización; pero el que se pudiera considerar como una 'maría', nunca mejor dicho, no excluye, como así recoge el DSM-5, que su consumo también pueda llegar a producir un trastorno mental, inducir otros o que haya casos, como he dicho, de intoxicación y de abstinencia al igual que los que puedan estar relacionados con otras sustancias psicoactivas.

Los efectos psicopatológicos por el consumo de cannabis se deben al contenido de una serie de alcaloides, de los que destaca el delta 9 tetrahidrocannabinol (THC) por su específica afinidad e intensa acción en el cerebro y es a su vez, lo que también limita más la explotación de los posibles beneficios médicos de la planta (“marihuana medicinal”) por sus acciones periféricas o extracerebrales, que, por cierto, van siendo cada vez más conocidas. Añadiré en este sentido, que en España este uso terapéutico está exclusivamente regulado por receta médica hospitalaria.

El consumo de cannabis es más frecuente durante la adolescencia o al principio de la edad adulta, más en hombres que en mujeres, siendo esta diferencia por sexos menor entre los adolescentes. Los efectos que produce su consumo van a depender mucho de distintos factores de los que destacaría la idiosincrasia de cada individuo, la cantidad y el tiempo que se consuma. Empezando por el primer factor, la idiosincrasia es la que hace que nos podamos encontrar por lo general, sujetos que experimentan lo que se conoce como la “subida”, que es una fase con cambios “positivos” esencialmente en la cognición, en la emoción y en el humor, con estados de euforia, y por otro lado, más frecuente aún, sujetos que el consumo les provoque también estado de bienestar pero en forma de tranquilidad y sosiego. Considerando solo estas dos formas clínicas de presentación posible, se puede entender que haya autores como J. Camí que defiendan la ausencia de la asociación entre comportamiento agresivo, conducta delictiva y criminal en los consumidores de cannabis, llegando a afirmar que esa relación es virtualmente inexistente. Pero, añado, es precisamente también la idiosincrasia, la que además justifica que haya personas en las que el consumo de cannabis a esas mismas dosis, pueda llevar a trastornos psiquiátricos bien definidos como pueden ser crisis de pánico u otras complicaciones más graves como una psicosis, tanto producida directamente por la acción del tóxico, la “psicosis cannábica”, como  por la exacerbación de otra larvada (como puede ser una psicosis esquizofrénica) que ha emergido precisamente por el consumo, en cuyos ejemplos la cosa cambia, pudiendo presentarse problemas legales en caso de delitos cometidos en esos estados patológicos. La emergencia de cuadros larvados no es cuento, es algo real que se ha observado siempre de forma paralela cuando ha habido picos de aumento considerable de disponibilidad de cannabis en una determinada población, confirmando aquella frase de Alonso-Fernández de que ”a medida que se eleva la disponibilidad de una sustancia, se incrementa su consumo y todos sus riesgos”.

Esa disparidad clínica producida por el uso de cannabis, igualmente puede deberse como arriba comenté, a la cantidad que se consuma o/y al tiempo que se haga. En cuanto a la cantidad, la intoxicación aguda por cannabis es poco frecuente pero posible, y cuando se produce se asemeja mucho a una embriaguez alcohólica en la que falta lógicamente ese típico tufo a alcohol. En lo que respecta a la manifestación sintomática por el tiempo de consumo, destacar un antiguo estudio indo-británico, el Reporte de la Comisión de Drogas en India de 1894, más conocido por sus siglas en inglés (IHDC), donde allá se concluyó que, dentro de los posibles efectos mentales, el uso moderado y mantenido de cannabis no producía ninguna “lesión mental” (terminología de entonces) pero no así su uso excesivo y prolongado, cuya dependencia, también recoge y confirma ya el reporte posterior de 1983, “indica e intensifica la inestabilidad mental del consumidor llevando a un aumento de la violencia y la criminalidad, con frecuentes encuentros con la Justicia, así como al consumo conjunto con otras drogas y al tráfico de todas ellas”. Haciendo referencia a esta última frase, no hace falta ser profesional para señalar que el cannabis siempre ha sido una droga catapulta para el consumo de otras, entrando en lo que se ha conocido como el “fenómeno de la escalada”, o igualmente para introducirse, junto a otros factores, en ese otro mundo marginal de la delincuencia. Aunque la práctica clínica demuestra que hay personas que empezaron a consumir cannabis hace muchos años y a fecha actual persiste “solo” ese consumo sin más, no son poco habituales, como así doy fe, los casos de que esos pacientes hayan terminado consumiendo otras sustancias como la cocaína, sí, ésta en concreto, también en parte para compensar el estado de “síndrome amotivacional” que produce el consumo prolongado de cannabis (apatía, reducción generalizada de cualquier actividad, falta de interés por prácticamente todo lo que no sea conseguir el tóxico, etc.).

En nuestro país, los problemas legales relacionados con el cannabis, se derivan del tráfico de estas sustancias, de la tenencia o elaboración para tal fin, de los actos de promoción, favorecimiento o facilitación de su consumo, así como de la conducción de vehículos de motor bajo su intoxicación. El consumo de cannabis en público no está permitido, estando restringido el consumo recreativo a lugares privados “sin ánimo de lucro” que se conocen como clubes sociales de cannabis o simplemente clubes de cannabis, con tres condiciones para su incorporación: mayoría de edad, que sean consumidores previamente y que entren recomendados por un socio. Aquí en Cartagena, por si alguien no lo sabe, también existen. En lo que respecta al cultivo, éste alcanza relevancia jurídico-penal en la medida en que su puesta en marcha tenga como finalidad la obtención de droga con ánimo de traficar, tal como así recoge el artículo 368 del Código Penal, quedando excluido el cultivo de la planta de marihuana para el propio consumo, el autoconsumo, que, por otra parte, es una situación muy difícil de justificar por un sujeto al que sorprenden con toda una plantación, como estamos acostumbrados a ver en las noticias. Por otro lado, la conducción de vehículos a motor bajo los efectos del cannabis, también provoca problemas legales en nuestro país (artículo 369), que pueden ir desde sanciones leves con multa de 1000 euros y retirada de seis puntos del carnet a sanciones graves penadas incluso con prisión. Por lo general, dejando polémicas aparte, los últimos 'drogotest' que lleva tráfico para hacer pruebas a pie de carretera, dan claramente positivo a tetrahidrocannabinol en saliva si el sujeto ha consumido en las últimas seis horas y se sabe por las estadísticas a nivel mundial, que ese positivo de forma aislada, ya aumenta el doble la posibilidad de tener un accidente.

   

Celos patológicos

Podemos entender “celo” como “sospecha, inquietud o desconfianza de que la persona amada haya mudado o mude su cariño poniéndolo en otra”. A nivel de pareja, en la práctica, esto se traduce a la idea de que el compañero sexual es infiel. El celo, que siempre surge como una idea natural hasta cierto punto adaptativa, se cree que es más frecuente en el hombre debido también a su mayor condicionamiento biológico por la posesión, y puede llegar a mostrarse, ahí el problema, de una forma patológica, esto es, como una idea fija, como una idea obsesiva, o lo que es peor, como una idea delirante.

Hablamos de una idea fija falsa o errónea de celos, cuando el paciente tiene una idea impuesta con ese contenido, que se le ha metido en la cabeza en un momento determinado, por una vivencia o no, al igual que se nos puede fijar canturrear de forma cansina una melodía, habiéndola o no escuchado hace poco. A esta idea, bajo razonamiento, el paciente puede desterrarla totalmente y además no sufre por ella, siendo plenamente consciente de su absurdidad. En la idea fija, lo “patológico” (entrecomillado por lo light) es la imposición.

La siguiente, la idea obsesiva de celos, es aquella también impuesta, absurda e irracional, pero, como dijo Henri Ey (1900-1977), en forma de “intrusión parasitaria con tendencia a la repetición y que a su vez puede escapar al control del Yo, convirtiéndose en forma de duda”, y por tanto el paciente intenta luchar contra ella, dominarla, una riña muy igualada, sin ganador definitivo, produciendo por ello un sufrimiento significativo, un desgaste y una tensión constante en el sujeto. El paciente con una idea obsesiva de celos, la reconoce como tal pero carece de un mecanismo eficaz para fulminarla, ahí el problema. El celoso obsesivo, preso de esa duda angustiosa y atormentante, intenta o bien mirar inútilmente hacia otro lado, o enfrentarse al estímulo directo o indirecto que le aclare por medio de pruebas, compulsivamente buscadas, eso que tanto le hace sufrir. La comprobación es su condena. Como defensa, se quiere distraer a toda costa, disimula; si no tiene más remedio, es capaz de estar u oír hablar de su rival, minimiza, intenta darle poca importancia, como si nada, hace de actor pero realmente eso no es nada más que otra máscara que oculta su angustiante realidad. Puede llegar a sufrir mucho, lo indecible.

En el caso de las ideas delirantes de celos, el paciente está clara y firmemente convencido de tal infidelidad, se aferra a ella como una verdad irrefutable y por tanto no necesita prueba alguna, ¿para qué? Como dijo el eminente Eugen Bleuler (1857-1939): “es la certeza delirante la que hace no sentir la necesidad de confrontar la convicción con la realidad”. La idea delirante es una idea totalmente irrebatible por argumentación lógica, como recordaba Vallejo Nájera (1989-1960) en ese manual que tanto me enganchó, y como tal, existe una ruptura con la realidad (etimológicamente delirar significa “salirse del surco”). El delirio celotípico junto con el delirio erotomaníaco (que es el de ser amado), configuran el grupo de los llamados delirios pasionales y a los que la literatura también ha dedicado muchas páginas; al respecto y como curiosidad, comentar que al delirio celotípico, se le conoce también como síndrome de Otelo en alusión a la causa por la que el personaje de Shakespeare da muerte a su amada Desdémona.

Si interesante es el estudio del comportamiento de un paciente que sufre celos patológicos, tampoco lo es menos el análisis de su pareja (o incluso del supuesto amante), más descuidados a nivel académico, aunque no así hoy día gracias al auge de la victimología. La práctica clínica también aporta mucho sobre los sentimientos y la conducta de ese personaje sufridor, de ese actor o actriz secundarios (o no tan en segundo plano) que es siempre víctima. Estar al lado de un paciente con celos puede llegar a miedo, angustia, constante disimulo, alerta incesante, anticipación y todo lo que queramos llamarle. Recuerdo a la pareja de un paciente celoso que rezaba para no encontrarse paseando por la calle con un conocido y tener que saludarlo, ello era un conflicto violento asegurado al llegar a casa. La pareja de una persona que sufre celos patológicos siempre termina siendo víctima, como poco de maltrato psíquico, y siempre va a echar en falta apoyo psicológico. Siempre.

 

Si hablamos en conjunto de trastornos obsesivos y de trastornos delirantes, han sido precisamente los de tipo celotípico los que, sin ser los más frecuentes dentro cada uno de su respectivo grupo (por ejemplo, el delirio persecutorio es más frecuente que el de celos), siempre han presentado especial interés a nivel legal y ahora incluso todavía más con ese campo tan de actualidad como es la violencia de género: discusiones, insultos, amenazas de muerte, partes de lesiones de por medio y por supuesto homicidios y asesinatos. En caso de delito por celos, es clave la valoración de la imputabilidad y sabemos que, “para modificar la imputabilidad del sujeto, el trastorno debe incidir profundamente, o al menos sensiblemente, en las estructuras mentales y volitivas del mismo”. Siguiendo esta directriz, en los trastornos obsesivos por lo general y siempre que no vayan acompañados de otros trastornos de mayor entidad, en cuyos casos sí cabría pensar en una atenuación de la responsabilidad, la imputabilidad se apoya en que el sujeto afectado conserva un conjunto de salud mental y ello le permite apreciar el valor moral de los actos que ejecuta, conservando tanto las facultades de deliberación (de adoptar una decisión determinada tras valorar pros y contras relevantes) así como la de resolución; todo lo contrario, como así nos podemos figurar, en el caso del delirio,  donde esas facultades están muy comprometidas debido a la afectación profunda del Yo.  En la práctica, claro, el tema no es tan fácil y se puede complicar más porque en ocasiones la idea obsesiva de celos que forma el núcleo de un trastorno obsesivo de extrema gravedad, puede adquirir ya el barniz de una idea delirante y es que recordemos, para autores como Donald W. Winnicott (1896-1971) no hay una frontera entre esos dos mundos sino un “espacio transicional”.  Por ello, la postura que en general se acepta ahora es que más que una etiqueta diagnóstica, que como vemos se puede entender en revisión conceptual permanente, lo trascendente en materia legal para la valoración de la imputabilidad en un delito por celos es evaluar la incidencia real del estado del sujeto sobre su psiquismo. El Tribunal Supremo, como así dictan numerosas sentencias, rechaza los celos no patológicos como atenuante de violencia de género.

Para completar este artículo, comentar que al celoso obsesivo y al celoso delirante se tratan de forma diferente. El primero se beneficia sin duda de la psicoterapia y se le prescriben, si así también están indicados, fármacos de acción antiobsesiva como la que tienen algunos antidepresivos.

El tratamiento del delirio de celos es muy distinto. En este caso la psicoterapia, entendida como tratamiento curativo, hace poco o nada y, en caso de indicarse, puede entenderse para paliar, atenuar o controlar situaciones y consecuencias. Son fundamentalmente los llamados neurolépticos, los fármacos indicados para tratar este trastorno, admitiendo sus limitaciones en el caso de los delirios crónicos. Por último, no debemos obviar que el delirio de celos puede ser también secundario a otro trastorno como puede ser una toxicomanía, una demencia, o al alcoholismo crónico (la celotipia alcohólica es muy frecuente); en estos casos el tratamiento etiológico, de la causa, es también fundamental.

 

'Bajas por depresión'

“Yo denuncio a toda la gente
que ignora la otra mitad”
Poeta en Nueva York.  FGL

El hecho de que un trastorno psiquiátrico sea en general menos objetivo que otro de tipo físico, siempre se prestó a interpretaciones diversas y a miradas de reojo cuando, por ejemplo, un paciente presentaba en su empresa un documento de baja laboral con el diagnóstico de “depresión”; interpretaciones, digo que, si persisten hoy en día, siempre van a tener origen precisamente en el desconocimiento real de cómo se procede ahora a ese diagnóstico.

Es cierto que, hasta la exigencia de un código numérico del trastorno por el que se extiende un parte de baja, que actualmente está basado en la ICD-10 y también, si hablamos ya de trastornos mentales, en el DSM-5, poner “depresión” era una ambigüedad, algo así como un fondo de saco en el que se metían diversos cuadros, cuyo común denominador era la sintomatología afectiva… o a veces no, de forma que, efectivamente aprovechando aquella subjetividad, también algún que otro pícaro docto con mala praxis pudo plasmar un amigable ansiado diagnóstico y a ver quién le discutía.

Hoy definimos como trastornos depresivos, aquellos que se caracterizan por la “presencia de un ánimo triste, vacío o irritable, acompañado de cambios somáticos y cognitivos que afectan a la capacidad funcional del individuo”. Entre éstos se diferencian por la duración, la presentación temporal o la supuesta etiología. No es pretensión mía disertar una lección de los mismos en esta columna, pero sí quiero nombrarlos: trastorno de depresión mayor, trastorno depresivo persistente o distímia, trastorno depresivo inducido por una sustancia, trastorno depresivo debido a otra afección médica, trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo, trastorno disfórico premenstrual, otro trastorno depresivo especificado y otro trastorno depresivo no especificado. No incluyo en ellos el episodio depresivo del Trastorno bipolar, pues en los manuales recientes se considera éste como una entidad diagnóstica independiente, ni tampoco incluyo el ánimo depresivo que puede acompañar a un trastorno de adaptación, hecho que no excluye que me refiera también a ellos. Contemplando ese abanico, ya se puede figurar el lector que, también para el diagnóstico de un trastorno depresivo, se precisan una serie de criterios propios, requisitos para plasmar uno u otro en la correspondiente casilla de un documento oficial como es una baja médica. El afinamiento diagnóstico puede ser todavía más, así, en el trastorno depresivo mayor, el procedimiento de codificación y registro numérico se completa concretando si se trata de un episodio único o recurrente, la gravedad actual, la presencia o no de características psicóticas, el estado de remisión, etc.

Si se trata de cuadros psicopatológicos a partir de cierta gravedad, créanme que un trastorno depresivo es algo muy serio y el que sabe más de cómo se encuentra es sin duda él, el paciente que lo sufre, más incluso que el médico, que pese a su estudio sólo alcanza a asomarse al abismo en el que está sumergida la desafortunada persona. También, no me olvido, los familiares, todos ellos sufren la enfermedad y es precisamente otra vez la subjetividad y la incomprensión del trastorno, los factores que llevan como respuesta desesperada al auxilio, a decir frases como la famosa “pon de tu parte”, tan buena consejera en general como desafortunada para estos casos: es el paciente el primero que quiere “poner de su parte” pero ni eso puede hacer, siendo cada vez más consciente de que no le comprenden, lo que a su vez lo hunde más y más.
Si hablamos de trastorno depresivo mayor, de cifras, se acepta que la prevalencia es aproximadamente de un 7%, siendo entre los sujetos de 18 a 29 años tres veces mayor que en la de pacientes de 60 años o más; por sexos, la prevalencia en las mujeres es de 1´5 a 3 veces mayor que la de los hombres.

Sufrir en general un trastorno depresivo, sea el tipo que fuere, lleva a una serie de consecuencias funcionales, a un deterioro que lógicamente también salpica a su vida laboral y ya no solo por el absentismo que puede provocar el trastorno en sí, es que además, se sabe que los pacientes con un cuadro depresivo son más propensos a comorbilidad psiquiátrica (trastornos relacionados con sustancias, trastorno de pánico, etc.), al dolor, o a padecer más enfermedades físicas, situaciones que pueden también explicar, de forma real, las bajas laborales por otros motivos no menos justificados.

Considerando todos los trastornos depresivos, éstos son causa de la mayoría de bajas laborales en nuestro país y son en conjunto, ojo, una de las principales causas de discapacidad laboral en el mundo; la O.M.S. es más tajante y pondera la depresión como la primera causa de discapacidad a nivel mundial.

Debo añadir, centrado en mi experiencia, que igual que hubo, hay y siempre habrá pacientes simuladores o con cuadros afectivos leves que pretenden obtener una baja laboral con un fin concreto, o en otro polo, pacientes muy graves que asumen obviamente y sin más remedio la baja, también existen enfermos disimuladores (los que teniendo el cuadro no quieren que los descubramos) o con más frecuencia, pacientes con consciente gravedad que pretenden que no se la firmemos arrastrados por diferentes motivaciones, como puede ser la sombra de perder ese empleo tan necesario o prejuicios familiares, sociales o de otra índole y que, para hacerlos entrar en razón, precisan que les recordemos, aunque legos en materia, los derechos básicos que tendrían como trabajador en baja, referente tanto a compensación económica (pese al apretado Real Decreto vigente con referencia a los primeros veintiún días) como a no ser despedidos por estar en esas circunstancias. Dentro de los prejuicios sociales es muy frecuente también la reclusión por la conducta evitativa de salir a la calle, y no me refiero al enclaustramiento que le provoca el trastorno de por sí, sino a la que tiene como base el temor del paciente por ser visto paseando, comprando, o haciendo como si se divirtiese, por parte de un compañero de trabajo o incluso peor, por uno de sus jefes, interpretando el pensamiento ajeno de qué se les pasará por la cabeza. La baja laboral por un trastorno depresivo es de entrada, eso, una incapacidad puntual para desempeñar su trabajo habitual debido al estado patológico, pero no excluye que, si es que puede, intente hacer otras actividades cotidianas, lo vea quien lo vea y piensen lo que piensen. Sí, es cierto que el paciente que está depresivo lo está en todos los escenarios de su vida, pero ahí está, las exigencias de unos u otros medios son totalmente distintas, lo que justifica claramente esa discordancia de aptitud. Por último, comentar que la seriedad de una baja laboral por trastorno depresivo, es una contingencia común que no se pasa tampoco por alto en el caso de que el paciente pertenezca a las fuerzas y cuerpos de seguridad del Estado; en estos casos, al tratarse de una baja psicológica, y como nos podemos figurar, están obligados a depositar el arma propia en el momento de su efecto.

   

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